XX县医疗保障机构改革落实情况报告（2022年）

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XX县医疗保障机构改革落实情况报告

按照县委、县政府《中共XX县委XX县人民政府关于印发〈XX县机构改革方案〉的通知》（遂发〔2019〕1号）的文件要求和规定，组建XX县医疗保障局。我局结合我县医疗保障工作实际，认真落实政府机构改革各项会议精神，扎实做好机构改革各项工作，顺利完成了医疗保障机构改革任务，现将有关改革落实情况汇报如下：

一、基本情况

我局严格按照县机构改革《方案》和《总体意见》以及我局“三定方案”确定的职能开展改革工作。

（一）编制和人员情况

我局机关行政编制13名。设局长1名、副局长3名，现均配备到位，党组成员1名。正股级领导职数4名，现有股长2名，空缺2名。目前局行政编在岗在编10 当前隐藏内容免费查看人。下属单位有两个：一是公费医疗办公室，编制4名，已满编。二是医疗保障服务中心，编制20名，现有11人，空缺9人。现行政和下属单位的15人工资福利均已转移到我局管理，各项工作顺利开展。

（二）医疗保障工作进展情况

我局根据“三定方案”，已于县民政局、县人社局、县卫健局、县发改局等部门完成了职责移交手续，并于2021年1月7日成立经办单位——XX县医疗保障服务中心，全县的医疗保障各项业务有序开展。一是超额完成城乡居民医疗保障参保任务。2021年市下达我县城乡居民基本医疗保险参保任务数为882000人，截至6月，我县实际缴费参保人数886106人（其中政府资助39071人），完成任务的100.47％。严格落实医保政策，落实特殊困难人员全部政府资助参保，实现了应保尽保。二是扎实开展医保扶贫政策和医疗救助。2021年上半年困难群众医疗救助拨付五批，救助人员1260人／次（其中一般困难群众1080人次，金额21175326元；低保困难人员150人次，金额1158753元；建档立卡贫困人员17人次，金额168733元；特困供养人员13人次，金额37182元，共拨付救助资金22539994元）今年上半年落实省审计反馈我县应救助未获救助53人，救助金额50055元。市局转来2020年1－11月全县“无法一站式”结算有628人／次，拨付救助金额994751.57元。三是持续加强医保基金监管工作。加强行政监督，规范医保经办行为，督促经办机构建立内控机制，依法依规严厉查处各种违法违规行为。通过专项整治、日常巡查、医保费用100％全覆盖初审等措施，做好医保基金监管工作。四是大力开展药品跨区域集中采购工作。目前我市采购模式以集团采购、集中带量采购、自主备案采购3种模式为主，以广东省平台、深圳平台（全药网GPO）、广州平台为集中采购平台，县内27个医疗机构参与采购（其中公立医疗机构22个）。2021年上半年，我县公立医院共采购药品7079.59万元，医用耗材4402.66万元。

二、取得的工作成效

（一）加强组织，加强制度建设。医保局成立后，出台了《XX县医疗保障局党组工作规则》《XX县医疗保障局“三重一大”事项议事规则》等8项制度，强化内部管理。坚持民主决策机制，建立党组理论学习中心组学习制度和党员领导干部双重组织生活制度，严格党内政治生活。加强自我管理，自觉接受监督，防范廉政风险，忠诚履职，努力把班子打造成本局工作的坚强领导核心。

（二）理顺职能，扎实推进“三定”工作。我局积极配合县委编办做好各项工作职能、职责和经办设置情况的调研工作，并结合实际向县委组织部、县委编办和相关部门反映了当前在内设机构、人员岗位、工作职责等方面存在的实际困难和问题，尤其是经办机构的相关问题和建议。

三、存在的问题

（一）医疗费用持续快速增长，医保基金失衡的风险增大。近年来老年人口医保支出占比加大，退休人员占住院总人数比例增大，占基金支付总额增大；大处方、药品耗材及检查费用加剧支付压力以及欺诈骗保等行为危及基金安全，医保筹资增速放缓，医保基金面临“穿底”风险。

（二）信息化建设滞后，经办效率和质量有待提升。医保每一个层面都与信息化密切相关，机构改革后，医保业务划转到医疗保障部门，但是作为医保业务重要支撑的信息系统仍在原管理单位，统计报表不清晰，县医疗保障局无法使用医保数据，无法及时了解基金的收入支出等运行情况，不仅严重影响医保办事效率，也给基金安全造成隐患。

（三）干部队伍欠缺，素质有待加强。队伍是事业发展的动力和源泉，人才是事业成败的关键和决定性因素，医保局成立以来人员不足，有些人员依靠临时抽调组合，业务水平参差不齐，难以适应医保工作的要求。

四、有关建议

（一）加强经办能力建设。自上而下理顺经办机构改革工作，统一经办流程。加强经办服务队伍建设，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。以打造群众满意的医疗保障服务为目标，以加强医保信息化建设、经办机构监管、规范经办管理服务行为为重点，在提升医疗保障服务能力上挖掘新潜力，在转变医疗保障服务方式上寻求新突破，在增强人民群众获得感和幸福感上取得新成效。

（二）健全严密有力的基金监管体系。加强医保基金监管能力建设，进一步健全基金监管体制机制，切实维护基金安全、提高基金使用效率。加强医疗保障公共服务机构内控机构建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。实现跨部门协同监管，积极引入第三方监管力量，强化社会监督。组织打击欺诈骗保集中宣传，积极开展医保基金监管专项治理。加大对定点医药机构监督检查力度，组织开展飞行检查。进一步完善医保治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，进一步堵塞漏洞、完善制度，切实保障医保基金的安全运行。

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