下面是小编为大家整理的年关于医疗行业的公文汇编 （20篇）,供大家参考。

目录

2021年固原市医疗保障政策法律法规知识竞赛活动方案 32021年滨州市城乡居民基本医疗保险办法 112021年医疗卫生领域市以下财政事权和支出责任划分改革实施方案 242021年全市医疗器械监管工作要点 312021年日照市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法 38日照市2021年度医保定点民营医疗机构和定点药店“双随机、一公开”联合抽查工作方案 49威海市建设老年友善医疗机构工作方案 54济南市人民政府办公厅关于进一步改革完善医疗卫生行业综合监管制度的实施意见 59济南市抚恤定补优抚对象医疗保障实施办法 68海北州推进“互联网+医疗健康”跨越式发展实施方案 75定西市打击非法医疗美容服务专项整治实施方案 88关于推进酒泉市医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案 95酒泉市职工补充医疗保险制度实施方案（试行） 109******金昌市委 金昌市人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见（2020927） 118医疗保障行政处罚程序暂行规定 133深化医疗服务价格改革试点方案 155规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法 167医疗保障基金使用监督管理条例 175神木市医疗卫生领域安全生产大排查大整治工作实施方案 192神木市药品和医疗器械安全突发事件应急预案 201

 

2021年固原市医疗保障政策法律法规知识竞赛活动方案

为贯彻《********* 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《医疗保障基金使用监督管理条例》等政策法规，落实政策，加强医疗保障基金使用监督管理，维护参保人员医疗保障合法权益，强化医疗保障服务人员保障意识、制度意识和法制意识，激发自我约束、自我管理的主动性，规范医保服务行为，保障基金安全，促进基金有效使用，提高社会保障政策法律法规知识普及率，以实际行动开展党史学习教育，决定举办“庆祝建党100周年固原市医疗保障政策法律法规知识竞赛”活动，现制定如下方案：

一、主办、承办

主  办：固原市医疗保障局

协  办：固原市社会保险事业管理中心，人保财险固原分公司。

二、时间

2021年6月中旬（具体时间另行通知）

三、地点

固原市总工会

四、竞赛内容

（一）党史知识；

（二）中华人民共和国社会保险法；

（三）中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法；

（四）医疗机构医疗保障定点管理暂行办法、零售药店医疗保障定点管理暂行办法；

（五）宁夏回族自治区基本医疗保险服务监督办法；

（六）宁夏回族自治区欺诈骗取医疗保障基金行为处理暂行规定；

（七）宁夏回族自治区医保服务医师诚信管理办法；

（八）医疗保障行政执法“三项制度”、“双随机、一公开”制度；

（九）宁夏回族自治区打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）；

（十）医疗保障基金使用监督管理条例；

（十一）*********、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见及自治区党委、人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见；

（十二）国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见；

（十三）国家、区、市医疗保障管理和经办政策； 当前隐藏内容免费查看

（十四）“三项目录”管理规定。

竞赛模拟题及法律法规政策选编由市医保局统一印制下发。

五、代表队选定

参加决赛的代表队以市县（区）为单位选定，市本级共选派3个代表队，每个县（区）各选派1个代表队，共8个代表队参加决赛，每队参赛队员3人。各县（区）代表队员由各县（区）在初赛的基础上确定，市本级代表队由牵头单位组织在初赛的基础上选拔队员组成代表队参加决赛。市人民医院牵头，会同三爱医院、福利医院、中山医院组成联队；市中医院牵头，会同康济医院、乾祯医院、德晟医院组成联队；市妇幼保健院牵头，会同市精神康复医院、康泰医院、爱尔眼科医院、恒正医院组成联队。原州区人民医院牵头，会同同德医院、京泰医院、西关医院组成联队，参加原州区医保局的组队。

六、奖项及奖金设置

本次竞赛决赛设团体一等奖1个，团体二等奖2个，团体三等奖5个。评选最佳选手3 名。

七、竞赛题型及主要规则

本次知识竞赛设个人必答题、小组必答题、抢答题、风险题、加赛题、观众互动题六种题型。为扩大竞赛活动效果，各代表队同时组织医护人员作为群众代表参加初赛和决赛竞赛活动并回答观众互动题，决赛阶段各队群众代表不少于20人。

每个决赛队基础分为200分。答题要在规定时间内完成，答题内容不完整、答错题或不能回答的，将不得分或扣分。

（一）个人必答题

由各参赛队员按座次顺序，每人依次回答，每题分值为10分，答题时间为20秒，答对加10分，在规定时间内答题内容不完整、答错题或不能回答的不得分，答题过程中其他队员不得提示或暗示，否则视为违规，违规不得分，该题作废。

（二）小组必答题

每题分值为20分，答题时间为40秒，答对加20分，可由参赛队任意一名队员回答，其他队员可以在规定的时间内予以补充。在规定时间内答题内容不完整、答错题或不能回答的不得分。

（三）抢答题

每题分值为10分，答题时间为20秒，答对加10分，各参赛队在主持人宣布“开始”后方可抢答，可由队中任意一名队员做答或做补充，在规定时间内答题内容不完整、答错题、不能回答或提前抢答均视为违规，违规则扣10分。

（四）风险题

本次比赛风险题按抽提号决定所答题目，设20分、30分、50分三个分数段，答题时间为60秒。各参赛队自愿选择不同分值的题目，可由任意一名队员回答，其他队员可以在规定的时间内予以补充，答对加相应的分数。在规定时间内答错题或不能回答倒扣相应的分数，有争议的答题最终由评委会给出分数。风险题以场景模拟和案例分析题为主。

（五）加赛题

加赛题是在参赛队发生积分相同情况下使用的题型，以抢答的方式进行，题量视具体情况而定，加赛题每题分值为10分，答题时间为20秒，答对加10分，参赛队在主持人宣布“开始”后方可抢答，可由队中任意一名队员做答，在规定时间内答题内容不完整、答错题、不能回答或提前抢答均视为违规，违规则扣10分。加赛题只用于分数相同参赛队的名次排序。

（六）观众互动题

观众互动题是主持人对现场观众进行的问答题，每个环节结束主持人对现场观众进行提问，第一个举手回答的观众进行答题，答题正确发放纪念品一份。

八、竞赛要求

（一）市县（区）定点医疗机构均要按照参赛要求组队参加，初赛工作于5月底前完成，并向市医保局上报决赛队名单。各县（区）医保局及市区参赛的牵头单位要组织各医药机构普遍开展一次书面答题活动，作为今年基金专项治理的衡量标准之一。

（二）各参赛队不得带任何相关资料上台比赛，应在竞赛开始前15分钟到赛场检录，没有检录将被取消参赛资格，比赛开始后不得更换队员。

（三）各参赛队员及观众要做到讲文明，守纪律，听从指挥，不准喧哗，手机等通讯工具要关闭。

（四）参赛队员要统一服装，回答问题时要使用普通话，声音洪亮，答题完毕要说“回答完毕”，回答不出要说“不能回答”。

（五）当某队在答题时，观众、评委、主持人等一切非参赛队员不得提示参赛队员不得干扰其回答，否则将取消该队此题答题资格。

（六）场上参赛队员必须服从主持人的裁决，如有争议问题由参赛队的领队提交竞赛评委会，竞赛评委会享有最终裁决权。评委会成员从相关部门邀请，评审规则另行制定。

（七）竞赛中发生名次并列情况，将用加赛题通过抢答方式决出名次。加赛时先抢到答题权并答题正确的参赛队胜出。

竞赛期间，答题正误及抢答是否规范由主持人裁定，主持人不能判定时，由主持人请求评委会裁定。竞赛期间发生争议，由评委会裁决。

（八）全程做好保密工作，体现公平公正。各参赛队要按疫情防控要求做好相关工作。

九、保障措施

（一）加强组织领导。市县（区）和市本级医疗机构的参赛牵头单位要成立组织机构，参照此方案制定初赛工作实施方案，负责初赛、决策的组织、联络及沟通协调工作。同时，市医保局提前印制政策法规选编并编印模拟题，整理下发比赛所涉及的试题内容（各题下划线内容为主要考点）供参赛单位学习，抽调专人负责此次竞赛所需各类试题的出题及正确答案的审定工作。

（二）积极备战参赛。协办单位可进一步细化方案，明确具体任务，制定详细的竞赛规则，提前进行现场演练。做好会场所需设备的准备及调试。各参赛单位要以饱满的热情积极组织参与其中，努力加强业务人员相关知识学习,从服务群众、提高水平着眼，通过学习不断提高自身业务能力，努力做医疗保险工作的行家里手。决赛时的答题时间、主要规则有变化的，以变化后的为准。

（三）扩大舆论宣传。为扩大此次竞赛活动效果，在初赛和决赛过程中，要主动邀请市县（区）领导、人大政协委员、行风监督员指导和参与。市县（区）以此次医疗保障政策法律法规知识竞赛为契机，采取各种方式，进一步加大宣传力度，提高参保人员对医疗保障法律法规和相关政策的知晓率，使他们成为医疗保障基金安全运行的共同守护者。在比赛中要加强与各级新闻媒体的联系，邀请新闻媒体对比赛进行全程报道。

（四）做好评审表彰。此次竞赛活动中参赛队员特别是被评为优秀选手、团体一等奖的选手派出单位在职称评聘及晋升、绩效分配、年度单位内部评先选优方面可予优先。

2021年滨州市城乡居民基本医疗保险办法

第一章 总  则

第一条 为健全完善城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)制度,保障城乡居民基本医疗需求,根据《中华人民共和国社会保险法》,结合我市实际,制定本办法。

第二条 本办法适用于本市行政区域内未参加职工基本医疗保险的下列人员:(一)具有本市户籍的城乡居民(含持有本地公安部门出具居住证的人员)。(二)高等院校(含高级技校、职业院校)全日制在校学生。(三)国家、省和本市规定的其他人员。

第三条 居民医保遵循以下原则:

应保尽保、保障基本,稳健持续、防范风险,市级统筹、分级管理,以收定支、收支平衡、略有结余,权责一致、公平互助。

第四条 医疗保障部门是居民医保的行政主管部门,负责居民医保的政策制定、指导协调和监督管理工作;其所属的基本医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)具体负责经办工作。

各县级政府按职责分工负责辖区内居民医保的组织实施工作;乡镇(街道)政府(办事处)负责居民医保的政策宣传、参保登记、材料审核、信息录入等工作。发展改革部门负责将居民医保纳入国民经济和社会发展规划,并督促落实。

财政部门负责会同有关部门制定居民医保财政补助政策,安排政府补助资金预算并拨付,对居民医保基金收支、管理和运营情况实施监督。

税务部门负责居民医保费的征缴。

审计部门按照职责对居民医保基金的收支、管理和运营情况实施审计和监督。

卫生健康部门负责会同有关部门制定医疗机构管理服务配套政策,加强对医疗机构执行居民医保政策情况的监督,负责80岁以上老年人的资格认定及信息申报。

公安部门负责提供居民户籍信息,协助医疗保障部门开展参保人员相关意外伤害的调查认定工作。

教育部门负责协助做好在校学生、托幼机构在册儿童参保的政策宣传及组织工作。

扶贫部门负责建档立卡贫困人口的资格审查和信息申报。

民政部门负责特困供养人员、城乡最低生活保障对象、孤儿及事实无人抚养儿童的资格审查及信息申报。

残联负责重度残疾人的资格审查及信息申报。

新闻媒体负责居民医保政策公益宣传工作。

人力资源社会保障、市场监管部门按照各自职责做好居民医保的相关工作。

第五条 县(市、区)、乡镇(街道)医保经办机构开展日常工作所需经费,由各县(市、区)按服务人口每人每年不低于1元的标准纳入财政预算。市医保经办机构所需经费由市财政予以保障。

第二章 基金筹集

第六条 居民医保基金由以下各项构成:(一)参保人员个人缴纳的基本医疗保险费;(二)政府补助资金;(三)社会捐助资金;(四)基金利息收入;(五)其他收入。

第七条 居民医保实行年缴费制度,按照个人缴费和政府补助形式,全市统一筹集居民医保基金。(一)个人缴费和政府补助标准根据我市经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况适时调整,逐步建立正常调整机制。(二)居民医保政府补助资金由市、县两级财政每年列入预算;***、省政府补助后的差额部分由市和各县(市、区)分担。(三)建档立卡贫困人员、特困供养人员(含孤儿及事实无人抚养儿童)、城乡最低生活保障对象、重度残疾人、80岁以上老年人以及因病造成生活特别困难并经当地政府批准的其他人员,参加居民医保的个人缴费部分,所在县级政府应当按照相关规定予以全额资助。各有关部门按照职责与税务部门、财政部门、医保经办机构做好人员信息动态对接。(四)新生儿出生后自动获取居民医保参保资格,新生儿父母应在新生儿出生6个月内办理参保手续,缴纳出生当年个人参保费。新生儿参保后,自出生之日起享受当年的居民医保待遇。(五)居民不得跨统筹地区重复参加基本医疗保险并享受待遇。

第八条 鼓励乡镇(街道)政府(办事处)、村(居)委会对本辖区居民参保缴费予以资助。有条件的用人单位可对本单位职工供养的直系亲属参保缴费予以资助。

第九条 居民医保费由税务部门负责征缴,相关部门和单位按职责协助。(一)居民以家庭为单位参保缴费,由其户籍所在地乡镇(街道)政府(办事处)负责组织。(二)高等院校(含高级技校、职业院校)负责组织在校学生参保缴费。(三)税务部门可委托金融机构、基层代办点等代收居民医保费。(四)鼓励居民通过微信、手机银行、自助业务机等方式个人缴费。

第十条 税务部门应及时更新参保人员信息,与医保经办机构建立参保人员信息更新、比对、纠错工作机制,实现常态化信息共享交换。

第十一条 居民应当按年度连续参保缴费。每年10月1日至12月31日为下年度居民医保集中参保缴费期。各县(市、区)可结合本地实际集中征缴,辖区居民应于集中缴费期内缴纳个人医疗保险费。超过当年集中缴费期缴费的,需全额缴纳包括政府补助在内的基本医疗保险费,缴费记账成功之日起进入90天过渡期,过渡期内住院费用报销比例减半执行。

中断缴费的,补缴中断期间个人缴费部分(自2015年1月起计算);不予补缴的,适当降低医保待遇。

未缴费期间发生的医药费用,居民医保基金不予支付。

第三章 医疗保险待遇

第十二条 居民医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇和大病保险待遇。基本医疗保险待遇包括普通门诊待遇、住院待遇、门诊慢性病待遇。参保人员住院期间暂停门诊待遇和门诊慢性病待遇。

一个年度内,基本医疗保险基金最高支付限额为20万元。

根据医保基金收支情况,报销比例、支付限额等医保待遇可适当调整。

第十三条 普通门诊待遇(一)门诊医疗不设起付线,政策范围内医药费每年限额400元,按50%比例报销。一年内未发生门诊费用的,次年报销比例提高到70%。(二)参保人员以县(市、区)为单位按照就近原则,选择一级定点医疗机构,实行签约服务。对医疗机构按人头付费、总额包干。(三)高血压、糖尿病门诊用药纳入基本医保门诊支付范围。

第十四条 住院待遇(一)居民住院政策范围内医疗费用的起付标准为:一级医院200元/次、二级医院500元/次、三级医院1000元/次。一个年度内,在二、三级医院第三次住院起,取消起付线。

(二)居民住院发生的政策范围内医疗费用,在起付标准以上至最高支付限额以下的部分,一、二、三级医疗机构按项目付费的医保基金支付比例分别为90%、75%、50%。

(三)参保人员在定点中医医疗机构就诊的,将符合条件的中医诊疗技术、中药饮片和食品药品监督管理部门批准的中药制剂纳入居民医保支付范围,同时将住院费用基金支付比例提高5%。

(四)参保人员因无责任人的意外伤害发生的住院医疗费用,按普通疾病纳入基本医疗保险保障范围。

第十五条 门诊慢性病待遇

参保人员因门诊慢性病发生的门诊医药费用由居民医保基金支付。具体办法由市医疗保障部门另行制定。

第十六条 居民医保执行省医疗保障部门统一制定的药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。超出目录范围的费用,居民医保基金不予支付。

第十七条 参保人员在200张床位以下的民营医疗机构住院的,起付标准和报销比例参照二级医院执行;在200张床位以上的民营医疗机构住院的,参照三级医院执行。

第十八条 参保人员因病情需转往市外定点医疗机构住院治疗的,应由参保地二级以上定点医疗机构办理转诊转院手续,并报县(市、区)医保经办机构备案。参保人员申请到市外住院就医的,县、乡级医保经办机构按规定办理异地就医联网备案手续。

在市外定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用,经过备案确认的,个人首先自付比例为5%,未备案确认自行市外就医的,个人首先自付比例为10%;再按市内三级医院住院起付标准和报销比例执行。市外就医联网结算的,执行就医地医保目录,参保地报销比例;市外就医未联网结算的,执行参保地医保目录和报销比例。

第十九条 异地居住6个月及以上的参保人员,凭居住证、工资发放证明、学生证或书面个人承诺,在参保地县、乡级医保经办机构备案登记,可享受我市同等级别医院住院医保待遇。符合规定的门诊慢病费用可异地联网报销或返回参保县(市、区)报销。

未办理以上手续在异地住院的,按本办法第十八条执行。

第二十条 建立居民大病保险制度,具体政策按省统一规定执行。做好居民医保、大病保险和医疗救助制度的衔接,建立信息共享机制,实行居民医保、大病保险、医疗救助同步结算。

第二十一条 参保人员患有国家认定的甲类传染病和大规模流行疾病发生的医疗费用,由市、县两级按照有关规定另行处理。

第二十二条 下列情形居民医保基金不予支付:(一)应当从工伤保险基金中支付的医疗费用;(二)应当由第三人负担的医疗费用;(三)应当由公共卫生负担的医疗费用;(四)在境外就医的医疗费用;(五)其他不符合居民医保基金规定支付范围的医疗费用。

第二十三条 居民医保关系转出我市、转为职工医保或参保人员死亡的,居民医保关系自动终止,已缴纳的基本医疗保险费不予退还。

第四章 医疗服务管理

第二十四条 居民医保实行定点医疗管理。对定点医药机构实施动态协议管理。县(市、区)医保经办机构应与本辖区内定点医药机构签订医药服务协议,明确各自的权利和义务。制定定点医药机构履行协议考核办法,突出行为规范、服务质量和费用控制综合评价,完善定点医药机构退出机制。

第二十五条 参保人员就医时,应出示医保电子凭证或社会保障卡。医疗机构工作人员须认真核对人员身份。支持通过多种渠道识别核对身份。

参保人员医疗终结后,只支付应由个人负担的医药费,其余费用由医保经办机构与定点医疗机构按协议及时足额结算。参保人员发生的由基本医疗保险基金支付的医药费用(含门诊、住院),最迟应于次年的6月30日前报结,逾期不予支付。

第二十六条 参保居民应自觉遵守医疗保险政策规定,服从定点医疗机构就医管理的有关规定。

第二十七条 全市推行基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度,引导参保人员到基层就医。

第二十八条 建立医疗服务实时智能监控网络系统,实现医疗服务信息事前提示、事中监控预警、事后责任追溯。完善对医疗服务的监控机制,建立信息披露强制制度,依法依规向社会公开定点医疗机构住院医药总费用、次均医药费用、个人负担医药费用等指标信息。第二十九条 持续深化医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法,健全医保经办机构和定点医疗机构之间的谈判协商机制。全面落实医保基金总额控制,推行以按病种付费为主,以按项目付费、按人头付费、按床日付费、按服务单元付费等为辅的复合型付费方式,引导医疗机构主动控制成本,规范诊疗行为。

第三十条 定点医疗机构应严格执行居民医保各项政策规定,认真履行医疗服务协议,全面落实医保医师管理和医师处方、检查、治疗等信息实时上传制度,定期开展医保政策及经办业务培训。

严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。在使用目录外药品、医用材料、诊疗项目时,应当告知患者或其亲属。

第三十一条 市医疗保障部门应建立医疗服务和基金使用情况第三方评估机制。完善定点医疗机构分级管理考核办法,建立信用档案数据库,全面推行医保执业医师制度。

第三十二条 加强医保经办能力建设。将医保经办业务作为社会公共服务的重要事项,实行一体化管理,通过职能下沉、信息共享、网络服务、网格管理等措施,进一步整合并规范县、乡级医保经办机构,建立起与医保政策落实、医疗行为监管、费用控制、基金管理等职责相适应的医保经办服务体系。

第五章 基金管理和监督

第三十三条 居民医保基金实行市级统筹。统筹基金当年结余率控制在15%以内,累计结余一般不超过当年统筹基金的25%。

各县(市、区)滚存结余基金实行市级管理,按规定用于弥补本县(市、区)基金缺口。

第三十四条 居民医保基金严格实行收支两条线,纳入财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占、挪用。

因自然灾害、重大疫情等因素造成的大范围急危重症救治发生的医药费用,实行医保基金应急预付。基金出现支付不足时,县级以上人民政府给予补贴。

第三十五条 建立居民医保风险储备金。每年初按当年居民医保预算收入的5%提取本年度居民医保风险储备金,全市统筹使用。

对完成征缴计划任务、当年医保基金收不抵支的县(市、区),经市医保、财政部门批准可动用历年滚存结余资金;滚存结余资金不足的,由居民医保风险储备金和县级财政按4:6的比例分担。市级居民医保风险储备金出现缺口时,按照分级负担的原则,由市财政、医保部门结合当年基金执行、财力情况提出意见,报市政府批准后执行。

对未完成征收计划、当年基金出现缺口的县(市、区),经市医保、财政部门同意,由本县(市、区)滚存结余资金解决;滚存结余资金不足的,由本县(市、区)财政解决。

第三十六条 医疗保障部门负责对居民医保基金的收支、管理和使用情况进行监督检查。加大对违规支付、骗取和协助骗取居民医保基金等问题的查处力度。

第三十七条 医保经办机构负责居民医保基金预决算草案的编制、基金筹集、会计核算和居民医保费用的结算支付等工作。建立健全内控制度,开展基金运行情况分析和风险预测预警,加强基金收支管理,确保规范运行。每年公布基金收入、支出、结余情况,接受医疗保障、财政、审计部门的监督检查。

第三十八条 任何组织或者个人可对违规使用、骗取居民医保基金行为进行举报、投诉。经查证属实的,按欺诈骗保行为类别对举报人进行奖励。所需资金由同级财政列支。

第三十九条 医保经办机构及医疗机构、药品经营单位等医疗保障服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的,个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的,国家工作人员在医疗保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,依据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规规章,严肃处理。

第六章 附  则

第四十条 居民医保个人缴费和财政补助标准及待遇水平需调整时,由市医疗保障部门会同市财政等部门提出具体方案,经市政府同意后执行。

第四十一条 本办法自2021年2月3日起实施,有效期至2026年2月2日。

有效期内国家和省如果出台新的居民医保政策从其规定。本市居民医疗保险有关规定与本办法不一致的,按本办法执行。

2021年医疗卫生领域市以下财政事权和支出责任划分改革实施方案

为认真落实《山东省人民政府办公厅关于印发医疗卫生领域省与市县财政事权和支出责任划分改革实施方案的通知》（鲁政办发〔2019〕16号），根据《潍坊市人民政府关于调整完善市以下财政体制的意见》（潍政发〔2019〕13号），现就我市医疗卫生领域市以下财政事权和支出责任划分改革制定如下实施方案。

一、主要内容

（一）公共卫生。主要包括基本公共卫生服务和其他公共卫生服务，划分为市级财政事权、市与县市区（含市属开发区，下同）共同财政事权两类。

1.基本公共卫生服务。包括健康教育等原基本公共卫生服务内容，以及从原重大公共卫生服务和计划生育项目中划入的妇幼卫生、老年健康服务、医养结合、卫生应急等内容，并根据经济社会发展、公共卫生服务需要和财政承受能力等因素适时调整。市级根据省基础标准确定我市基本公共卫生服务人均经费基础标准，并根据经济社会发展情况逐步提高。基本公共卫生服务为市与县市区共同财政事权，由市级和县市区财政共同承担支出责任。市级分担比例原则上随财政体制情况确定。

2.其他公共卫生服务。包括全市性或跨区域的重大传染病防控、突发公共卫生事件应急处置，以及全市统一实施新生儿遗传代谢性疾病免费筛查、免费产前筛查等妇幼项目。全市性或跨区域的重大传染病防控为市级财政事权，由市级财政承担支出责任；突发公共卫生事件应急处置，为市与县市区共同财政事权，市级根据事件涉及人群和地域范围、受害程度等因素予以补助；全市统一实施的妇幼项目为市与县市区共同财政事权，由市级和县市区财政共同承担支出责任，市级财政根据工作任务量、补助标准、绩效考核情况等因素予以补助。

（二）医疗保障。包括城乡居民基本医疗保险补助和医疗救助，为市与县市区共同财政事权，由市级和县市区财政共同承担支出责任。

1.城乡居民基本医疗保险补助。市级和县市区财政按规定对城乡居民基本医疗保险予以缴费补助。市级分担比例原则上随财政体制情况确定。

2.医疗救助。包括城乡医疗救助和疾病应急救助。市级财政根据各县市区救助需求、工作开展情况、财力状况等因素给予补助。

（三）计划生育。包括农村部分计划生育家庭奖励扶助、计划生育家庭特别扶助、市属困难企业退休职工中独生子女父母养老补助等。市属困难企业退休职工中独生子女父母养老补助为市级财政事权，由市级财政承担支出责任；农村部分计划生育家庭奖励扶助、计划生育家庭特别扶助为市与县市区共同财政事权，由市级和县市区财政共同承担支出责任。市级分担比例原则上随财政体制情况确定。

（四）能力建设。包括医疗卫生机构改革和发展建设、卫生健康能力提升、卫生健康管理事务、医疗保障能力建设、中医药事业传承与发展。

1.医疗卫生机构改革和发展建设。医疗卫生机构改革和发展建设补助，按照隶属关系分为市级财政事权或县市区财政事权，由同级财政承担支出责任。符合区域卫生规划的市属医疗卫生机构改革和发展建设明确为市级财政事权，由市级财政承担支出责任；市级医疗卫生机构承担县市区政府委托的公共卫生、紧急救治、支农等任务，由县市区财政给予合理补助。符合区域卫生规划的县市区医疗卫生机构改革和发展建设为县市区财政事权，由县市区财政承担支出责任；县市区医疗卫生机构承担市级财政事权任务的，由市级财政给予合理补助。在深化医药卫生体制改革期间，市级财政对县市区推进公立医院综合改革、实施国家基本药物制度等按规定给予补助。加大对社会力量办医的支持力度，市县两级财政按照规定落实对社会力量办医的补助政策。

2.卫生健康能力提升。包括卫生健康人才队伍建设、重点学科发展等。市级根据战略规划统一组织实施的项目为市与县市区共同财政事权，由市级和县市区财政共同承担支出责任，市级财政根据工作任务量、补助标准、绩效考核情况等因素对县市区予以补助。县市区自主实施的项目为县市区财政事权，由县市区财政承担支出责任。

3.卫生健康管理事务。包括战略规划、综合监管、宣传引导、健康促进、基本药物和短缺药品监测、重大健康危害因素和重大疾病监测等，按照承担职责的相关职能部门隶属关系分别为市级财政事权或县市区财政事权，由同级财政承担支出责任。

4.医疗保障能力建设。包括战略规划、综合监管、宣传引导、经办服务能力提升、药品医用耗材采购和价格监测、信息化建设、人才队伍建设等，按照承担职责的相关职能部门及其所属机构隶属关系分别为市级事权或县市区财政事权，由同级财政承担支出责任。在深化医药卫生体制改革期间，市级财政对县市区医疗保障能力建设按规定给予补助。

5.中医药事业传承与发展。包括中医药临床优势培育、中医药传承与创新等，为市与县市区共同财政事权，由市级和县市区财政共同承担支出责任，市级财政根据工作任务量、绩效考核情况、地方财力状况等因素对县市区予以补助。县市区自主实施的中医药项目明确为县市区财政事权，由县市区财政承担支出责任。

医疗卫生领域其他未列事项，按照改革总体要求和事项特点具体确定财政事权和支出责任。市级基本建设支出按国家、省以及市有关规定执行。军队、国有和集体企事业单位等举办的医疗卫生机构按照现行体制和相关领域改革要求落实经费保障责任。

市级财政事权且确需委托县市区行使的事项，受委托县市区在委托范围内，以委托单位名义行使职权，承担相应的法律责任，并接受委托单位监督。市与县市区共同财政事权事项中，城乡居民基本医疗保险补助、基本公共卫生服务、计划生育扶助保障等市级制定全市基础标准的事项，各县市区政府可在确保全市基础标准落实到位前提下，合理增加保障内容或提高保障标准，高出部分所需资金自行负担。医疗救助、卫生健康人才队伍建设、重点学科发展等不易或暂不具备条件统一制定基础标准的事项，市级提出原则要求并设立绩效目标，县市区据此自主制定本地区标准，市级财政给予适当补助。各县市区制定出台本地区标准要充分考虑区域间基本医疗卫生服务公平性、当地经济社会发展水平和财政承受能力，确保财政可持续。各县市区标准高于市级基础标准的，需事先按程序报市级有关部门备案后执行；各县市区出台涉及重大政策调整等事项的，需事先按程序报市级有关部门备案后执行。

二、配套措施

（一）协同推进相关改革。各县市区、各有关部门要将市与县市区财政事权和支出责任划分改革同深化医药卫生体制改革紧密结合、统筹推进，形成两项改革良性互动、协同促进的局面。

（二）完善市以下分担机制。在合理划分医疗卫生领域市以下政府的财政事权和支出责任的基础上，加强市级统筹，适当增加和上移基本医疗卫生服务市级支出责任，加大对区域内困难地区的转移支付力度，增强县级保障能力。

（三）强化支出责任落实。县市区财政要按照确定的支出责任合理安排预算，根据“谁使用、谁负责”的原则全面实施绩效管理，保障基本医疗卫生服务有效提供。对县市区政府合理制定保障标准、落实支出责任存在的收支缺口，除符合区域卫生规划的医疗卫生机构基本建设等资本性支出可通过依法发行地方政府债券方式安排外，主要通过上级政府给予的一般性转移支付弥补。

2021年全市医疗器械监管工作要点

2021年全市医疗器械监管工作总体思路是：全面落实省、市局市场监管工作总要求，以提升全市医疗器械经营使用管理水平为重点，创新监管方式，突出示范带动，以风险防控为主线，聚焦风险管理，着力强化风险隐患排查和防控，推进精准监管,坚持建机制、补短板、强弱项，坚持问题导向，扎实开展监督检查、产品抽验、不良事件监测等工作，全面提升医疗器械质量安全水平，确保公众用械安全。

一、加强经营使用环节日常监管

（一）加强经营使用监督检查。严格落实分类分级监管要求，科学制定经营使用环节监督检查计划，对群众关心、舆情关注、应用范围较广的注射用透明质酸钠、隐形眼镜、角膜塑形镜、射频皮肤热疗仪、射频超声溶脂仪、面部射频美容仪、人工鼻梁植入体和避孕套等医疗器械，以及“械字号牙膏”名义进行销售的冷敷凝胶、牙齿脱敏剂等产品持续加大经营环节监督检查力度，逐步强化老年家用器械和体验式经营行为的监督检查。

针对医疗器械经营企业“一证走天下”的特殊现象，对监督检查过程中涉及重大案件的企业，采取通报其上下游生产、经营或使用单位，采用“倒逼”机制督促企业充分加强“企业是第一责任人”的意识，从而达到规范企业经营行为的目的。

开展经营环节示范创建活动，在东港区和高新区范围内各选取一家经营企业做为典型示范企业，通过规范指导，创建示范模板，逐步提升全市医疗器械经营企业管理水平。

（二）强化抽检监测等技术支撑。全面开展常规抽检，对既往抽检不合格、负面舆情集中、本年度内接受过处罚的企业和产品纳入重点抽检，进一步严格对不合格产品和企业的处置。继续加强不良事件监测，督促企业落实监测主体责任。

（三）加强疫情防控医疗器械监管。强化对疫情防控医疗器械物资储备企业、新冠病毒检测试剂经营企业、定点救治医院、新冠病毒第三方检测机构等经营使用单位监管。对供货商是本市的经营企业，联合市综合执法支队对其进行突击检查。

开展疫苗注射相关器械产品的专项整治活动。主要针对各接种点使用的疫苗注射器开展重点检查，切实保障新冠疫苗接种用械安全。

加强定点救治医院疫情防控医疗器械不良事件监测，发现风险信号及时研判处置。

（四）扎实开展各类专项整治。以冠脉支架、人工关节、人工晶体、角膜塑形镜等为重点品种，组织开展无菌和植入性器械专项检查；聚焦疫情防控医疗器械、脊柱矫形器、注射用透明质酸钠、射频皮肤热疗仪、射频超声溶脂仪、面部射频美容仪、人工鼻梁植入体、青少年近视矫正眼视光医疗器械、贴敷类医疗器械、冷敷凝胶、牙齿脱敏剂、隐形眼镜及护理液等医疗器械产品，加大对相关经营使用单位的监督检查频次；持续开展“清网”行动，及时查处违法违规行为。

对全市范围内持有《医疗机构执业许可证》的牙科诊所、口腔医院开展定制式义齿、齿科材料、牙科相关医疗设备等医疗器械产品的专项整治活动。

二、强化风险管理

（五）开展风险隐患排查治理。依职责督促医疗器械经营企业和使用单位开展质量安全风险隐患自查整改，并全面梳理监管短板和不足，强化对疫情防控医疗器械、集中带量采购中选产品、无菌和植入性医疗器械、网络销售医疗器械、监督抽检不合格企业、投诉举报频发企业等重点产品、重点企业和重点环节风险治理，及时发现并消除苗头性、倾向性、趋势性问题，坚决守住不发生系统性、区域性和次生性安全风险的底线。

（六）推进风险会商常态化。组织区县局（分局）、综合执法支队、不良反应监测中心、投诉举报中心等相关人员每半年召开一次综合风险会商会，交流研判监督检查、监督抽检、不良事件监测、案件查办、投诉举报等各环节发现的风险，综合分析全市医疗器械质量安全状况，及时发现处置风险信号，探讨建立长效机制，通过会商提高监管效能，降低监管风险。

三、提升监管能力

（七）加强监管队伍建设。采取理论培训与现场实训相结合的方式，强化培训实训，不断提升监管队伍能力和水平。2021年，利用《医疗器械监督管理条例》修订的契机，对全市医疗器械监管人员实施培训全覆盖，组织开展医疗器械监督抽样、高风险医疗器械产品经营使用环节监督检查实操技巧、网络销售经营企业日常监管技巧等专项培训。

（八）强化监管工具供给。探讨研究编写现场检查要点、现场检查指南，精准指导基层监管人员特别是监管所的监管人员开展现场检查，进一步提升监管效能。

四、强化责任落实

（九）落实主体责任。建立实施“熔断”机制，对监督检查问题严重、监督抽检不合格、风险监测有隐患、不良事件信号集中等企业，督促企业主动整改，直至整改到位。结合监督检查，加强对企业负责人、质量负责人、关键岗位人员的考核，考核不合格的建议企业予以调整。

（十）落实监管责任。各区县局要严格履行医疗器械监管责任。市局将加强对各区县局（分局）监管工作的指导、督导，并将监督检查、监督抽检、专项整治、风险管理等情况纳入年度考核重要指标，推动监管责任落实。

(十一）落实服务发展责任。针对我市产业发展现状，精准制定监管和服务措施。对计划今年交付使用的国家级医疗器械应急产业园项目，积极对接省药监局，争取省局相关处室及技术支撑机构的支持，加速产业项目落地。针对经营企业的开办，主动给予规范指导，并与市审批局衔接，促进审批流程快速推进。

五、推进“智慧监管”

（十二）积极推进智慧监管。督促有关企业积极使用国家局医疗器械企业监管信息平台，及时录入监督检查相关信息。积极配合省药监局开发的全省医疗器械监管系统，推进监管信息共享，进一步提升医疗器械监管信息化、科学化水平。

市局将在医疗器械经营企业电子数据库的基础上，建立全市二级以上医疗机构电子数据库。积极与行政审批局有关科室对接，每月对有关数据进行更新，并向各区县局（分局）进行数据推送，为基层监管提供准确数据。

（十三）强化信息共享。探索与行政审批、稽查、不良事件监测等有关部门和单位实现监管信息互通共享，杜绝监管信息孤岛，实现事中事后监管效率最大化。

六、党建引领安全监管

（十四）强化党建引领。坚持党管业务，以党建促业务。把党建工作作为监管工作的统领抓手，切实改进工作作风，指导区县局做好各项检查责任和抽检责任落实。将日常监管、监督抽检、规范实施、风险管理、追溯体系建设、违法行为查处等情况作为年度考核重要指标，推动各级监管责任落实。

（十五）落实党风廉政责任。严格落实党风廉政建设各项规定，梳理医疗器械监管领域廉洁勤政风险点，完善风险防控措施；认真执行各项廉政制度，做到监管和廉政两手抓，安全监管和队伍安全两落实。

2021年日照市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法

第一章 总 则

第一条 为鼓励举报欺诈骗取医疗保障基金行为，切实保证医疗保障基金安全，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《国家医疗保障局办公室 财政部办公厅关于印发〈欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法〉的通知》（医保办发〔2018〕22号）、《山东省医疗保障局 山东省财政厅关于印发〈山东省打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则〉的通知》（鲁医保发〔2021〕21号）等规定，制定本办法。

第二条 本办法所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险、长期护理保险、职工大病保险、居民大病保险、公务员医疗补助、离休干部医疗统筹金等专项基金。

第三条 各区县医疗保障部门负责本区域内医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。

第四条 鼓励自然人、法人和非法人组织(以下简称举报人) 举报欺诈骗取医疗保障基金行为。

举报行为应是自愿行为。医疗保障部门可以聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。

第五条 举报人可以直接向市、区县医疗保障部门进行举报，也可以向上级医疗保障部门进行举报。

市医疗保障部门受理的跨区县举报，由两个或以上医疗保障部门分别调查处理的，分别就举报本区县内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。

第六条 市和各区县医疗保障部门应当多渠道向社会公布本级举报方式，方便举报人举报。

第七条 市和区县医疗保障部门设立举报奖励资金，纳入同级政府预算，财政部门按照同级医疗保障部门审核意见核拨，举报奖励资金专项列支、专款专用、定期核拨，接受财政、审计等部门的监督检查。

第二章 奖励范围

第八条 对医疗保障经办机构及其工作人员、定点医药机构及其工作人员、以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关具体证据及线索，经查证属实，适用本办法的，予以奖励。

举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员或近亲属的，不适用本办法。

第九条 举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

（一）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失，或因举报避免医疗保障基金损失；

（二）提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握;

（三）选择愿意得到举报奖励。

第十条 举报人及举报事项有下列情形之一的，不予奖励:

（一）匿名举报且未提供能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后无法确认其身份的;

（二）不能提供违法行为线索，或者采取盗窃、欺诈、“钓鱼”等不正当手段获取证据的；

（三）举报内容含糊不清、缺乏事实根据的;

（四）提供的线索与查处的违法行为无关的;

（五）提供的主要事实、证据事先已被医疗保障部门掌握的;

（六）违法单位和个人在被举报前已经向医疗保障部门或司法机关报告其违法行为的;

（七）从国家机关、经办机构或者工作人员处获取违法行为信息举报的;

（八）所举报的事项，举报本人为违规、违法责任人的；

（九）其他不予奖励的情形。

第三章 奖励认定

第十一条 举报人可实名举报，也可匿名举报。

本办法所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的举报行为。

匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，须提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，并与受理举报的医疗保障部门提前约定密码，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。

第十二条 以下为本办法所称的欺诈骗取医疗保障基金行为：

（一）定点医药机构及其工作人员的欺诈骗保行为：

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

3.虚构医药服务项目；

4.定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等行为，造成医疗保障基金损失的。

（二）参保人员的欺诈骗保行为：

1.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；

2.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的；

3.个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益等行为，造成医疗保障基金损失的。

（三）医疗保障经办机构及其工作人员的欺诈骗保行为：

通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。

（四）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

第四章 奖励标准

第十三条 举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。

市和区县医疗保障部门可按举报线索中查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元，举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付。

因举报使医疗保障经办机构停止拨付、避免医疗保障基金损失的，可视情形给予200元至1000元奖励。

第十四条 对欺诈骗取医疗保障基金行为的举报，根据定点医药机构及其工作人员、参保人员、医疗保障经办机构工作人员及其他欺诈骗取医疗保障基金的行为分类确定奖励标准，按照奖励标准计算不足200元的，给予200元奖励。

（一）举报定点医药机构及其工作人员欺诈骗保行为并且查证属实，按照不超过查实欺诈骗保金额的3%奖励。

（二）举报参保人员欺诈骗保行为并且查证属实，按照不超过查实欺诈骗保金额的5%奖励。

（三）举报医疗保障经办机构工作人员欺诈骗保行为并且查证属实，按照不超过查实欺诈骗保金额的5%奖励。

（四）举报其他欺诈骗取医疗保障基金行为并且查证属实，按照不超过查实欺诈骗保金额的2%奖励。

最终认定的违法事实与举报事项不一致的，不予奖励；最终认定的违法事实与举报事项部分一致的，只计算相一致部分的奖励金额；除举报事项外，还认定其他违法事实的，其他违法事实部分不计算奖励金额。

第十五条 举报人为定点医药机构及其工作人员或原工作人员，并提供可靠线索的，可适当提高奖励标准，最高不超过查实欺诈骗保金额的6%。

第五章 奖励程序

第十六条 医疗保障部门对符合受理范围的举报线索，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。

对不属于受理范围的实名举报线索，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

第十七条 对属于受理范围的举报线索，医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经医疗保障部门负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经集体研究后，可以适当延长，最长不超过6个月。

第十八条 医疗保障部门在举报线索查结后15日内，通知符合奖励条件的举报人领取奖金。

医疗保障部门应开辟便捷的兑付渠道，便于举报人领取举报奖金。

举报奖励金额5000元（含）以下的，由医疗保障行政部门按照查实的欺诈骗保金额，填制《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表》（见附件1），经所在科室、办公室及规划财务负责人审核签字，报经业务分管领导审批后，向举报人发出《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》（见附件2），通知举报人到指定地点办理领奖手续。

举报奖励金额5000元以上至10000元以下（含10000元）的，经所在科室、办公室及规划财务负责人审核签字，报经业务分管领导和主要领导同意后按程序办理；单笔金额10000元以上的，通过局党组会集体审议研究决定后，按照以上程序办理。

第二十条 举报人应当在接到领奖通知书之日起60日内，到医疗保障部门指定地点领取奖金。举报人逾期不领取奖金，视同放弃领取奖金。

举报人应持本人居民身份证或其他有效身份证件及《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》领取奖金。两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间、内容确定第一举报人为奖励对象；联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。

第二十一条 举报人不能亲自领取奖金的，可由代理人代为领取。由代理人代为领取的，必须出具举报人的书面委托书、举报人和代理人的居民身份证或其他有效身份证件以及《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》。

举报人是法人或非法人组织，可以委托本单位工作人员代行领取奖金，代领人应当持委托人的授权委托书和代领人的居民身份证、工作证到医疗保障部门指定的地点办理领取奖金手续。

匿名举报人领取奖金，须提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，并出示与受理举报医疗保障部门提前约定的密码。

第二十二条 举报人或者代领人领取奖金时，应当在《举报欺诈骗取医疗保障行为奖金领取凭证》（见附件3）上签名、捺手印，并注明居民身份证或者其他有效证件的号码。

《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表》《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》《举报欺诈骗取医疗保障行为奖金领取凭证》和委托人的授权委托书由医疗保障部门妥善保存。

第二十三条 医疗保障部门发放奖金时，应举报人要求，可向举报人简要告知其所举报欺诈骗取医疗保障基金行为的查处情况，但不得告知其举报线索以外的欺诈骗保行为查处情况，不得提供有关案情材料。

第二十四条 医疗保障部门支付举报奖金时，应当严格审核，防止骗取冒领。

第六章 责任及其他

第二十五条 医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。

第二十六条 举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。

第二十七条 医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构工作人员与举报人串通，骗取举报奖励资金的，按相关规定处理；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。

第二十八条 各区县医疗保障和财政部门，可根据本办法，对具体奖励标准、奖励决定及审批、奖励资金发放程序等作出具体规定。

第二十九条 本办法由市医疗保障局负责解释，自2021年7月1日起施行，有效期至2026年6月30日。

此前有关规定与本办法不一致的，按本办法执行。

附件：1.举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表

2.举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书

3.举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖金领取凭证

日照市2021年度医保定点民营医疗机构和定点药店“双随机、一公开”联合抽查工作方案

为贯彻落实《日照市“双随机、一公开”监管工作联席会议办公室关于做好 2021 年度日照市第二次部门联合“双随机、一公开”抽查工作的通知》（日双随机办〔2021〕8 号），进一步优化营商环境，做好我市医保基金使用情况部门联合“双随机、一公开”集中抽查工作，现制定方案如下。

一、时间安排

即日起至11月3日。

二、检查部门、检查对象、检查事项、检查内容

（一）对2020 年以来医保定点民营医疗机构医保基金使用情况联合检查

检查部门：各相关区县医保局、卫生健康局、财政局。

检查对象：抽取的全市相关医保定点民营医疗机构。

检查事项、检查内容：

1.医保部门检查事项：2020 年以来医保定点民营医疗机构医保基金使用情况检查。检查内容为：2020 年以来医保基金使用情况。

2.卫生健康部门检查事项：依法执业情况。检查内容为：医疗机构资质、医疗卫生人员、药品和医疗器械、医疗技术、医疗文书、临床用血等管理情况。

3.财政部门检查事项：会计信息质量。检查内容为：是否执行国家统一的会计准则制度；内部财务核算制度是否完善；会计基础工作是否规范；现金、银行存款是否账账相符、账实相符。

（二）2020年以来医保定点药店医保基金使用情况

检查部门：各相关区县医保局、财政局。

检查对象：抽取的全市相关医保定点药店。

检查事项、检查内容：

1.医保部门检查事项：2020 年以来医保定点药店医保基金使用情况检查。检查内容为：2020 年以来医保基金使用情况。

2.财政部门检查事项：会计信息质量。检查内容为：是否执行国家统一的会计准则制度；内部财务核算制度是否完善；会计基础工作是否规范；现金、银行存款是否账账相符、账实相符。

三、抽取检查对象、匹配检查人员

本次部门联合集中抽查通过省“双随机、一公开”监管工作平台抽取检查对象，并自动派发到各相关部门。各相关部门应及时完成检查对象与检查人员的随机匹配工作，同时将人员匹配情况、检查人员联系方式报送同级医保部门。

四、开展现场检查

各相关部门抽取的检查人员组成的检查小组，发起单位（医保部门）为组长单位。组长负责本次检查任务实施期间的组织协调管理，其他组员应当按照组长的工作安排，积极配合、分工协作完成检查任务。检查过程中，检查人员按照工作职责有序开展检查，分别填写检查记录表。检查过程中要尽量避免对检查对象正常经营的过多打扰，坚决杜绝个别部门自行检查、重复检查、分散检查等行为，一经发现，立即通报并计入年度绩效考核。

五、录入检查结果并公示

检查人员要按照“谁检查、谁录入、谁公示”的原则，在完成“双随机、一公开”抽查工作后 20 个工作日内及时将抽查结果录入省“双随机、一公开”监管工作平台（2021 年11月3日前完成检查结果录入）。对不属于本部门监管职责内的检查对象，相关部门可不参与部门联合检查，但要匹配检查人员，并填写检查结果为“未发现开展本次抽查涉及的经营活动”。检查结果确有错误的，经所在单位主要负责人签字并加盖公章后，反馈同级市场监管部门，并逐级反馈至省“双随机、一公开”联席会议办公室进行更正。检查结果将自动记于企业名下，并通过国家企业信用信息公示系统（山东）向社会公示，同时共享至“信用中国（山东）”网站、“互联网+监管”系统。

六、后续处理和结果运用

要按照“谁主管、谁监管”和“谁管辖、谁负责”的原则做好后续监管衔接。对抽查中发现的问题要及时处理并公示，防止监管脱节。强化抽查检查结果部门间互认，促进“双随机、一公开”与信用监管有效衔接，对抽查发现的违法失信行为依法实施联合惩戒，形成有力震慑，增强市场主体守法自觉性。

七、其他事宜

各区县医保部门于11月8日前将牵头抽查事项工作总结（包括问题发现率及存在问题）报市医保局。

检查中遇到的业务问题，请对口咨询上级业务主管部门，省工作平台应用中遇到的问题，请咨询同级市场监管部门。

市医疗保障局：

联系人：宋玉春        联系电话：0633-7670715

邮箱：rzybjgk@rz.shandong.cn

市卫生健康委员会：

联系人：陈祥福        联系电话：0633-2955006

邮箱： rzjdsyljgk@rz.shandong.cn

市财政局：

联系人： 贾兰霞      联系电话：0633-8668292

威海市建设老年友善医疗机构工作方案

 

根据国家、省卫生健康委《关于开展建设老年友善医疗机构工作的通知》有关要求，做好我市老年友善医疗机构建设工作，优化老年人就医流程，提高老年人就医满意度，制定《威海市建设老年友善医疗机构工作方案》。

一、总体目标

通过开展建设老年友善医疗机构工作，推进医疗机构全面落实老年人医疗服务优待政策，保障老年人合法权益，完善医疗机构各项制度措施，优化老年人就医流程，提供老年友善服务，解决老年人就医在智能技术方面遇到的困难，弘扬中华民族敬老、助老美德，推动建设老年友好社会。到2022年，全市80%以上的综合性医院、康复医院、护理院和基层医疗机构成为老年友善医疗机构。

二、建设范围

综合性医院、中医院、康复医院、护理院和基层医疗机构等为老年人提供医疗服务的医疗机构。鼓励其他各级各类医疗机构参与。

三、建设内容

（一）老年友善文化

1.机构愿景或文化中有关心、关爱老年人，保障老年人权益，维护老年人尊严等内容。

2.职工手册、行为守则等规范中有对老年人态度、行为和用语等要求。

（二）老年友善管理

1.建立老年友善医疗机构的运行机制。

2.建立具有老年医学服务特点的技术规范和持续改进机制。

3.建立老年学和老年医学知识、技能等教育、培训的长效机制。

4.建立老年患者的双向转诊机制，形成医联体的协作管理模式。

（三）老年友善服务

1.提供多渠道挂号服务。完善电话、网络、现场预约等多种挂号方式，畅通老年人预约挂号渠道。根据老年人患病特点和就医实际情况，为老年人提供一定比例的现场号源;医联体的核心医院向医联体内基层医疗机构预留一定比例的预约号源，方便老年人通过社区预约转诊就医。

2.优化服务流程，建立老年人就医绿色通道。有专/兼职社会工作者承担老年人服务相关职责。挂号、收费等设有人工服务窗口及现金收费窗口，智能设备配有人工值守。常态化疫情防控期间，机构入口可通过增设老年患者“无健康码”通道、配备人员帮助老年人进行健康码查询等方式，协助没有手机或无法提供健康码的老年人通过手工填写流调表等方式完成流行病学史调查，为老年患者就医提供方便。

3.二级以上综合性医院要在老年医学科或内科门诊开展老年综合评估服务，对老年患者高风险因素给予早期识别与干预，保障医疗安全。

4.基层医疗机构要结合实际，可通过签约、巡诊等多种方式为确有需要的老年人开展上门诊疗、康复、照护等个性化服务，社区卫生服务中心、乡镇卫生院能够与上级医疗机构远程会诊，为老年人提供远程医疗服务。

5.注重对老年综合征、衰弱、失能、失智的评估与干预，开展多学科合作诊疗，鼓励患者及其照护者参与照护计划的制定与实施。

6.对住院老年患者进行高风险筛查，重点开展跌倒、肺栓塞、误吸和坠床等项目，建立风险防范措施与应急预案、高风险筛查后知情告知制度。

（四）老年友善环境

1.门急诊、住院病区配备有辅助移乘设备（如轮椅、平车等），并方便取用;主出入口处有方便老年人上下车的临时停车区和安全标识;所有出入口、门、台阶、坡道、转弯处、轮椅坡道及信息标识系统等的设置均应当符合国家标准《无障碍设计规范》(GB50763)。

2.机构内标识醒目、简明、易懂，具有良好的导向性。

3.机构内地面防滑、无反光。设置有无障碍卫生间，门宽应当适宜轮椅进出。

4.适老性病房温馨整洁。病房中应当配有时钟和提示板，温、湿度适中，家具稳固。

四、方法步骤

（一）制定方案阶段：2021年1月底前

制定市本级工作方案，指导各区市、委直各医疗机构完成建设老年友善医疗机构工作方案制定。

（二）工作推进阶段：2021年2月-2022年9月

各医疗机构按照老年友善医疗机构建设内容逐步完善各项工作机制，优化服务内容，打造老年友善环境。建立督导评价机制，定期开展建设老年友善医疗机构工作现场指导。及时总结建设老年友善医疗机构中涌现出来好的经验做法，推动全市老年友善医疗机构建设。

（三）评估总结阶段：2022年10月-2022年12月

对市及各区市（开发区、南海新区）建设老年友善医疗机构工作情况进行评估总结，对工作成效显著的医疗机构认定为老年友善医疗机构。

五、有关要求

（一）加强组织领导。各区市（开发区、南海新区）、委直医疗机构要将建设老年友善医疗机构工作纳入卫生健康全局工作谋划推进，进一步加强领导、落实责任。要制定实施方案和年度工作计划，明确任务分工和具体措施，并结合实际抓好工作落实。

（二）强化统筹推进。要以老年友善医疗机构建设为契机，贯彻落实国务院办公厅《关于切实解决老年人运用智能技术困难实施方案》（国办发〔2020〕45号）和省政府《关于进一步优化老年人优待政策的通知》（鲁政字〔2020〕240号）相关要求，落实老年人就医各项优待政策，优化就医流程，提高老年人就医满意度。

（三）开展督导检查。要加强老年友善医疗机构建设工作的协调和管理，建立督导评价机制，及时组织检查评估，确保老年友善医疗机构建设工作质量和进度。

济南市人民政府办公厅关于进一步改革完善医疗卫生行业综合监管制度的实施意见

各区县人民政府，市政府各部门（单位）：

为进一步改革完善医疗卫生行业综合监管制度，加快推进医疗卫生治理体系和治理能力现代化，根据国家、省有关规定，结合我市实际，现提出如下实施意见。

一、健全多元化、多层次、多维度的综合监管体系

（一）加强党的领导。健全医疗卫生行业党建工作领导体制和工作机制，落实公立医院党委领导下的院长负责制，发挥公立医院党委把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用。加强社会办医疗机构和医疗卫生领域社会组织党建工作，推进党组织和党的工作全覆盖。强化党风廉政和行业作风建设，筑牢监管底线。(市卫生健康委负责）

（二）坚持政府主导。发挥政府在法治建设、行业规划、标准制定、行业准入、行政执法等方面的主导作用,整合医疗卫生行业管理职能和监管资源,制定细化部门权责清单,完善由卫生健康行政部门牵头、相关部门参加的综合监管协调机制，推动落实综合监管政策措施，实行部门间信息共享、协同监管和联合奖惩。（各区县政府，市医疗卫生行业综合监管工作专项小组各成员单位分工负责）

（三）强化医疗卫生机构自治。落实《医疗机构依法执业自查管理办法》，医疗卫生机构建立健全服务质量和安全、人力资源、财务资产、绩效考核等内部管理机制，完善技术规范和标准体系，提高医疗质量和安全管理水平。引导社会办医疗机构加强规范化、标准化建设，提高诚信经营和医疗服务水平。（市卫生健康委、市财政局分工负责，市民政局配合）

（四）发挥行业组织自律作用。发挥各类学(协)会、医疗质量控制中心等行业组织在制定行业管理规范、技术标准以及维护行业信誉、调解处理服务纠纷等方面的规范、指导、约束作用,推进执法监管和行业自律良性互动。（市卫生健康委负责，市民政局配合）

（五）加大社会监督力度。严格推行医疗卫生机构院务公开，加强医疗卫生行业法规政策宣传，增强医疗卫生机构、从业人员的依法执业意识和公众依法维权意识。采取发挥人大代表、政协委员监督作用和聘请社会监督员、开展第三方满意度调查等方式，支持社会各界参与监督。优化医疗卫生服务投诉举报工作平台和机制，提升投诉举报处置效能。完善舆情监测和处置机制，强化媒体监督作用。（市医疗卫生行业综合监管工作专项小组各成员单位分工负责）

二、完善全行业、全要素、全过程的综合监管模式

（一）优化医疗卫生服务要素准入。优化医疗卫生机构、从业人员以及医疗技术、药品、医疗器械等准入和行政许可流程，推行医疗机构、医师和护士电子化注册。优化社会办医审批流程，开展全流程综合审批，完善行政审批事项清单并向社会公示。坚持“谁审批谁负责，谁主管谁监管”，事中事后监管部门履行日常监管责任，对许可、备案事项实行动态管理和跟踪服务。(市卫生健康委、市市场监管局、市行政审批服务局分工负责)

（二）强化医疗卫生从业人员监管。强化从业人员执业行为监管，加强对医师资格证、医师执业证的监管，稳妥推进医务人员多机构执业备案管理。加强对医务人员的依法执业培训，严格规范诊疗行为。加强医疗卫生行业作风建设，强化医务人员医德考评，将违规违纪处罚情况纳入医疗卫生行业信用机制。（市卫生健康负责，市人力资源社会保障局配合）

（三）强化医疗服务质量和安全监管。健全覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管控制度和组织体系，优化医疗机构内部质量和安全管理体系、机制，严格落实医疗质量安全核心制度。协同医疗卫生机构、行业组织、第三方专业机构规范开展医疗服务质量评价。健全医疗机构评审评价体系，对社会办医疗机构和公立医疗机构的评审评价适用同等标准。加强对医疗机构采购和使用药品、耗材、医疗器械等医疗相关产品的监管，依法查处违法违规行为。（市卫生健康委、市市场监管局分工负责）

（四）强化医疗卫生机构运行监管。加强公立医疗卫生机构综合绩效考核，强化对社会效益、服务提供、成本控制、资产管理、可持续发展等方面的监管。监管结果与医疗卫生机构的评定以及主要负责人、相关责任人晋升、奖惩直接挂钩。加强医疗、医保、医药联动，发挥各类医疗保险对医疗服务行为的引导与监督制约作用，加大对医疗费用的调控力度。审计机关依法对医疗卫生机构开展审计监督。(市卫生健康委、市财政局、市医保局分别负责，市审计局配合)

（五）强化医疗服务行业秩序监管。建立健全医疗卫生领域行政执法和刑事司法相衔接联席会议、失信人员联合惩戒等协同监管机制。依法严厉打击代孕、非法采供血、非法医疗美容、无证行医等违法行为，加强医疗养生类节目和医疗广告监管，重拳整治医药、医疗器械、设备购销领域商业贿赂行为。落实《医疗纠纷预防和处理条例》，健全医疗纠纷预防和处理机制，深化平安医院建设，依法严厉打击涉医违法犯罪行为，构建和谐医患关系。（市卫生健康委、市公安局、市市场监管局、市司法局分别负责）

（六）强化公共卫生和健康产业监管。健全全市公共卫生体系，加强疾控中心标准化建设，建强全市公共卫生“六大中心”。优化传染病防控常态化机制，完善平战结合的医疗救治、应急处置体系。对国家基本公共卫生服务和重大公共卫生服务项目实施情况加强绩效考核和监管，依法严厉打击骗、套、挤、挪公共卫生服务资金的行为。建立健全覆盖健康产业全链条、全流程的包容、审慎、有效监管机制，制定完善新型健康服务监管政策，营造公平公正的发展环境。（市医疗卫生行业综合监管工作专项小组各成员单位分工负责）

三、创新法治化、规范化、常态化的综合监管机制

（一）完善规范化行政执法机制。落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核以及行政处罚裁量权基准等制度，强化对行政权力的制约和监督。落实执法责任制和责任追究制，探索建立容错纠错机制，完善行政执法和刑事司法衔接程序。（市卫生健康委、市公安局分工负责，市司法局配合）

（二）全面推行“双随机、一公开”抽查机制。完善抽查清单，健全检查对象库、检查人员名录库。科学制定年度抽查计划和目录，公开抽检情况及查处结果，推进医疗卫生行业跨部门综合执法、联合监管。对投诉举报多、安全隐患大、有失信行为和严重违法违规记录的单位，增加抽查频次，加大查处力度。（市卫生健康委、市生态环境局、市市场监管局分工负责）

（三）健全信息公开和失信惩戒机制。明确相关部门和医疗卫生机构信息公开目录、主体、事项和时限，定期公开医疗卫生机构的执业资质、人员信息、服务项目、收费标准、医疗质量及相关许可、检查、考核、处罚等信息。将医疗卫生行业行政许可、行政处罚等信息在信用中国（山东济南）网站、国家企业信用信息公示系统（济南）进行公示。完善医疗卫生机构和医务人员不良记分制度。建立医疗卫生行业黑名单制度，加强对失信行为的记录、公示和预警。建立健全严重失信联合惩戒体系，实现“一处违法，处处受限”。（市医疗卫生行业综合监管工作专项小组各成员单位分工负责）

（四）建立风险预警和评估机制。建立医疗卫生风险分级管控机制，整合抽查抽检、定点监测、违法失信、投诉举报等相关信息，完善医疗安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程，形成卫生健康风险监测评估网络。加强风险评估和分析，提高发现问题和防范化解重大风险能力。（市医疗卫生行业综合监管工作专项小组各成员单位分工负责）

四、加强权威、有力、长效的综合监管保障

（一）强化监管队伍建设。完善卫生健康综合监督执法体系，充实综合监管力量，每万名人口监督员的配备逐步达到国家标准，落实卫生监督队伍依法履职所需的业务用房、设备购置以及执法经费等保障政策。做好基层卫生监督协管工作，探索实施网格化管理。加强综合监督队伍作风建设，打造公正廉洁、执法为民、敢于担当的执法铁军。（市卫生健康委、市财政局分别负责）

（二）推进信息化建设。基于我市全民健康信息平台，健全医疗卫生行业综合监管信息系统。加快实现各相关部门、各层级和医疗卫生行业内部各领域监管信息的互联互通和统一应用。加强“智慧卫监”建设，探索在线监测、在线监控、智能图像分析、大数据预警、在线视频或电子送达等非现场执法方式。强化网络信息安全培训和检查，保障信息安全。（市卫生健康委负责）

（三）开展普法宣传。建立健全普法工作领导机构，落实“谁执法谁普法”的普法责任制，制定医疗卫生机构普法规划、年度计划和责任清单，组织开展内容丰富、形式多样的普法活动，促进医疗卫生行业依法治理。依托各类媒体，大力宣传医疗卫生行业综合监管的重要作用，积极推广各级各部门好经验、好做法，树立先进典型，发挥示范引领作用，动员社会各方共同推进综合监管制度建设。（市卫生健康委负责，市司法局配合）

（四）加强监督结果应用。完善协同监管机制，市各有关部门之间、卫生健康系统内部相关单位和组织之间要加强协调配合，建立健全综合监管结果与医疗卫生机构校验、等级评审、医保定点协议管理、医保总额分配、重点专科设置、财政投入、评先评优以及主要负责人、相关责任人等从业人员职称聘任、职务晋升、评先评优、绩效分配等奖惩挂钩机制，推进综合监管结果统筹运用。（市医疗卫生行业综合监管工作专项小组各成员单位分工负责）

五、构建真抓、严管、实干的综合监管态势

（一）加强组织领导。各级卫生健康部门是医疗卫生行业综合监管的牵头部门，其它部门依法承担相应监管职责。各级各部门要提高思想认识，结合实际制定实施方案，健全工作机制，形成分工明确、措施到位、推进有力的综合监管工作格局。

（二）强化常态督察。加强对综合监管履职情况的常态督察，建立由市卫生健康委牵头组织，相关部门参与的医疗卫生行业综合监管督察机制，重点督察各级各部门综合监管责任落实情况、突出问题及处理情况，加强督察结果在有关方面的应用。

（三）严肃责任追究。依法严肃查处相关责任人员在监管工作中的失职渎职行为，发现失职渎职行为的，依法依规依纪予以处理，涉嫌犯罪的，依法移交司法机关处理。对发现问题多、社会反映强烈、监管效果不明显的地方、部门和人员，要严肃追责问责。加大对典型案例的通报力度，有效发挥震慑作用。

附件：医疗卫生行业综合监管部门职责分工

济南市人民政府办公厅

2021年4月29日

济南市抚恤定补优抚对象医疗保障实施办法

第一条 为保障抚恤定补优抚对象医疗保障待遇,根据《军人抚恤优待条例》《山东省军人抚恤优待办法》《山东省抚恤定补优抚对象医疗保障办法》规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条 本办法规定的抚恤定补优抚对象(以下简称“优抚对象”),是指具有本市城乡居民户籍且在本市行政区域内领取定期抚恤金或者定期定量补助退出现役的残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人、带病回乡退伍军人、参战参试退役人员。

第三条 优抚对象依照本办法规定享受医疗保障待遇,保障水平应与当地经济发展水平和财政负担能力相适应,保证优抚对象现有医疗待遇不降低。

建立优抚对象医疗补助制度,给予优抚对象医疗服务优惠和照顾。

第四条 优抚对象按照属地原则参加相应的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。

第五条 一至六级残疾军人参加职工基本医疗保险,并同步参加大额医疗费救助。有工作单位的,其单位缴费部分和个人缴费部分由所在单位缴纳并按统筹地区基本医疗保险规定设立个人账户。无工作单位或者所在单位经审核确定为特困企业的,由其所在区县人民政府退役军人部门以省上年度全口径月平均工资作为缴费基数,按统筹地区基本医疗保险规定统一办理参保缴费手续,并按统筹地区基本医疗保险规定设立个人账户,其单位缴费部分和个人缴费部分,经区县人民政府医保、退役军人、财政部门共同审核确认后,由所在区县人民政府解决。

第六条 城镇七至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人、参战参试退役人员按照有关规定参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险。

参加职工基本医疗保险的,有工作单位的随所在单位参加城镇职工基本医疗保险,其单位缴费部分由所在单位按照有关规定缴纳,个人缴费部分由个人承担,并按统筹地区基本医疗保险规定设立个人账户。无工作单位和所在单位经审核确定为特困企业的,由其所在区县人民政府退役军人部门以省上年度全口径月平均工资作为缴费基数,按统筹地区基本医疗保险规定统一办理参保缴费手续,并按统筹地区基本医疗保险规定设立个人账户,其单位缴费部分和个人缴费部分,经区县人民政府医保、退役军人、财政部门共同审核确认后,由所在区县人民政府解决。

参加职工基本医疗保险的,同步参加大额医疗费救助。有工作单位的,其缴费部分由个人按规定缴纳;无工作单位或者所在单位经审核确定为特困企业的,由所在区县人民政府帮助其参保。

参加城乡居民基本医疗保险,其个人缴费有困难的,由所在区县人民政府帮助其参保。

第七条 优抚对象参加职工基本医疗保险，达到法定退休年龄，办理退休手续后，未达到职工基本医疗保险最低缴费年限的，按照职工基本医疗保险规定缴纳基本医疗保险费；无退休手续的，按照本市上年度退休人员人均医疗费数额，一次性缴纳10年的医疗保险费；以上所需基本医疗保险费由所在区县人民政府解决。

第八条 农村七至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人、带病回乡退伍军人、参战参试退役人员参加城乡居民基本医疗保险,其个人缴费部分由所在区县人民政府解决。

第九条 优抚对象在定点医疗机构就医时凭证件优先挂号、优先就诊、优先取药、优先住院,并享受下列医疗优惠减免:

(一)免收其普通门诊诊察费、门诊出诊费、专家诊察费（不含知名专家诊察费）、急诊诊察费、急诊观察床位费和病房的空调费、暖气费;

(二)检查治疗项目费用减免比例不低于20%。

支持、鼓励和引导医疗机构采取多种措施减免优抚对象的医疗费用。

第十条 一至六级残疾军人在定点医疗机构所发生的门诊费用,在其个人账户基础上，每人每年补助不低于2000元，但不得以现金形式发放。

一至六级残疾军人在职工基本医疗保险和大额医疗费救助规定范围内发生的住院、门诊慢性病和普通门诊统筹医疗费用,起付标准以下、最高支付限额以上以及个人负担的部分,由所在区县人民政府帮助解决。

第十一条 参加城乡居民基本医疗保险的优抚对象，在定点医疗机构就医所发生的门诊医疗费用,享受定额门诊补助、慢性病补助:

(一)定额门诊补助由所在区县人民政府给予补助。定额门诊补助不得以现金形式发放。补助标准:七至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人每人每年不低于500元;带病回乡退伍军人、参战参试退役人员每人每年不低于300元。

(二)门诊慢性病医疗费用在城乡居民基本医疗保险按规定补偿的基础上,由区县人民政府给予补助；慢性病病种及费用支付范围，按统筹地区职工基本医疗保险门诊有关规定执行。

第十二条 参加城乡居民基本医疗保险的优抚对象,在医疗保险规定报销范围、限额内的住院医疗费用,按照规定比例报销(补偿)后的剩余部分,由所在区县人民政府按下列标准予以医疗补助:

(一)七至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人补助不低于70%;

(二)带病回乡退伍军人、参战参试退役人员补助不低于50%。

第十三条 七至十级残疾军人因旧伤复发产生的医疗费用,已参加工伤保险的,经所在行政区域内负责工伤保险工作的人力资源社会保障部门按照《工伤保险条例》有关规定认定为视同工伤的，由工伤保险基金支付;未参加工伤保险,有工作单位的，由工作单位解决;无工作单位或者所在单位经审核确定为特困企业的,由所在区县人民政府解决。

第十四条 优抚对象因患大病医疗费用支出数额较大,其医疗费用经职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险以及医疗补助后,个人负担仍有较大困难的,由个人提出申请,经区县人民政府退役军人部门审核批准后,给予特别救助。特别救助的具体办法和标准由所在区县人民政府规定。

第十五条 具有双重或多重身份的优抚对象,按照就高原则享受医疗待遇。

第十六条 优抚对象医疗保障工作由县级以上人民政府退役军人、财政、卫生健康、医保部门在各自职责范围内管理并组织实施。

退役军人部门负责审核、认定优抚对象身份,为所在单位无力参保和无工作单位参加职工基本医疗保险的人员，统一组织办理参保和缴费手续,并按预算管理要求编制年度优抚医疗补助资金预算,报同级财政部门审核。

财政部门应当将优抚医疗补助资金列入本级财政预算,并会同有关部门加强资金管理和监督检查。

医保部门应当将符合条件的优抚对象纳入职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险,按照规定保障参保优抚对象享受相应的医疗保险待遇,并将符合条件的优抚对象纳入医疗救助范围,向退役军人部门提供已享受医疗保险待遇优抚对象的有关情况。

卫生健康部门应当加强对医疗机构的监督管理,规范医疗服务,提高服务质量,落实优质服务措施,保障医疗安全,向退役军人部门提供已享受医疗保险待遇优抚对象的有关情况。

第十七条 市、区县人民政府应当积极筹措优抚医疗补助资金。优抚医疗补助资金来源为:

(一)上级人民政府及有关部门拨付的专项资金;

(二)本级人民政府财政预算资金;

(三)依法可以用于优抚医疗补助的福利彩票公益金;

(四)依法接受的社会捐助资金;

(五)依法筹措的其他资金。

优抚医疗补助资金在***和省级财政专项补助的基础上,由市和区县两级列入财政预算。

第十八条 优抚医疗补助资金应当纳入财政社会保障资金专户,实行专帐管理,单独核算,专款专用,严禁贪污、挪用、截留、挤占。

第十九条 各区县人民政府应当根据本办法制定具体实施细则,切实保障优抚对象医疗待遇的落实。

第二十条 本办法自2021年1月1日起施行，有效期至2025年12月31日。

海北州推进“互联网+医疗健康”跨越式发展实施方案

 

为全面推进数字化、智慧化健康新海北建设，让全州人民群众得到更便捷、智慧、高效的医疗健康服务，根据《青海省人民政府办公厅关于青海省促进“互联网＋医疗健康”发展的实施意见》（青政办〔2019〕18号）和《海北州卫生健康信息化建设“三年行动计划”方案（2020-2022年）》（北卫健〔2020〕454号）精神，结合海北州实际，制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想和目标任务

以******新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和***二中、三中、四中、五中***精神，落实党***、国务院关于“互联网+医疗健康”工作部署，以建设数字化、智慧化健康新海北为主线，聚焦群众就医难点问题，大力发展“互联网+医疗健康”新技术、新产业、新业态、新模式，不断深化医改新动力，挖掘经济新动能，提高人民群众看病就医获得感。到2022年，医学、医疗、医药、医保、医院和健康相关领域信息共享和业务协同应用取得明显成效，基于云计算、大数据、物联网、5G、移动互联、人工智能技术的医疗健康服务新模式、新业态蓬勃发展，覆盖全人口、全生命周期的“互联网+医疗健康”服务生态初步形成。

（二）基本原则

坚持以人为本。以人民群众健康服务需求为出发点，以为人民群众提供全方位的健康服务为目标，坚持以人为本、创新服务的理念，将“互联网+医疗健康”建设融入便民服务与医疗管理中，全力打造便民、利民的互联网共享服务平台，提升服务效率，降低服务成本，不断增强百姓就医获得感。

坚持融合创新。鼓励卫生健康行业树立互联网思维，推进医疗健康服务积极与“互联网+”相结合。推动“互联网+”和大数据、人工智能等应用向医疗健康服务全流程快速渗透，以融合促创新，探索和研究可持续的建设和运营模式，真正发挥“互联网+”和大数据、人工智能等应用在满足人民群众医疗健康需求方面的重要支撑作用。

坚持顶层规划。把以“一个平台一个号、一张网络一朵云”为基础的“四个一”工程作为海北州“十四五”期间“互联网＋医疗健康”发展规划的总体框架，统筹规划使用全州各级卫健系统的人力、物力、财力，全力争取在2022年底前实现海北州“互联网＋医疗健康”事业的跨越式发展。

坚持安全有序。落实互联网行业标准规范和法律法规，增强安全意识，强化安全管理和防护，保障网络安全。强化标准体系和安全体系建设，落实各地区、各部门安全管理责任，完善保障措施，提高保障能力，有效保护个人隐私和数据安全。

二、组织领导
为切实抓好此项工作，确保取得成效，成立海北州“互联网+医疗健康”跨越式发展工作领导小组。
组  长：阿更登      州政府州长
副组长：赵庆平      州政府副州长

尕玛才仁    州政府副州长

成  员：朱成青      州卫生健康委主任

曹际强      州财政局局长

董光曙      州发改委主任

朱  林      州工业和信息化局局长

邢维民      州人力资源和社会保障局局长

丁生云      州医保局局长

王爱东      州市场监管局局长

万扎西东主  州教育局局长

郑  晏      州公安局副局长

宋忠祥      州委网信办主任

领导小组下设办公室，设在州卫生健康委，负责领导小组具体工作。办公室主任由朱成青同志兼任；各相关部门设一名信息联络员，负责和领导小组办公室沟通、协调全州“互联网+医疗健康”工作的开展。各县要分别成立相应的工作领导小组，由县长任组长，按照属地负责的原则配合工作的开展。

三、建设内容

（一）建设海北州智慧云健康数据中心及“互联网+医疗健康”服务平台。

1.建设完善海北州全民健康信息平台。对接采集全州所有医疗卫生机构，并逐步升级为对接采集所有与健康有关的医疗、健康、大健康机构的数据，建设全州全民健康信息平台、智慧云健康服务平台及智慧云健康大数据中心，为政府部门提供监管及数据支撑，打破数据壁垒及数据孤岛，实现所有医疗、健康、大健康机构之间的互联互通和数据共享，并带动全州医疗健康产业链发展及升级。

2.建设“健康海北”微信公众号便民惠民服务平台。依托微信公众号统一入口，实现海北州所有医疗机构、医生、老百姓全链接，做到医卫融合，为居民提供覆盖诊前、诊中、诊后，线上+线下全方位的互联网+医疗健康服务，使居民通过手机就能实现全州医疗机构的预约挂号、在线问诊、在线门诊缴费、住院缴费、药品配送、门诊导引、预约献血、查看检验检查报告、查看及接受公共卫生服务、家庭医生服务、医保及商保报销、健康体检预约及报告推送、健康管理、健康教育等，通过互联网使居民享受到更加便利的医疗健康服务。

3.建设海北州远程医疗服务体系。建设远程会诊中心、远程影像中心、远程检验中心、远程心电中心、双向转诊、远程病理中心、远程查房、远程手术示教、远程医学教育培训等，实现省级医院、山东省对口援建医院、州属医院、县级医院的优质医疗资源下沉，使海北州居民在家门口就能享受到大医院的医疗服务，缓解百姓看病难题的同时，通过搭建“山东对口医疗援建空中新阵地”，借助“互联网+”的便捷工具和渠道，将更多优质医疗资源引入到海北州，带动海北州医疗水平逐级稳步提升。

 4.全州公立医院的信息化升级改造。按照国家电子病历水平分级评价四级的标准，建设全州州直、门源县、海晏县、祁连县、刚察县的10家公立医院的信息化，提升医疗效率、减少医疗差错、提升医疗质量，实现智慧化、数字化的医院精细化管理。

  5.建设基层医疗机构信息化。按照统一的标准，为基层医疗机构建设HIS、LIS、PACS、电子病历、公共卫生、体检系统、家庭医生签约、村医工作平台、绩效考核等信息系统，提升乡镇及村级医生的工作效率，减少工作重复录入，建成居民的动态电子健康档案。

6.建设完善海北州四个县紧密型医共体信息化。按照青海省紧密型医共体建设指南，建设人财物管理系统、绩效考核系统、中心药房、物资采购、预算管理、医疗废弃物管理等系统，实现各医共体内的精细化管理。

    7.建设海北州健康扶贫动态管理系统。依托全国健康扶贫动态管理系统建设海北州健康扶贫动态管理系统，主要从“三个一批”、重点人群、健康促进、健康台账和返贫监测等方面实现信息的互联互通，提升健康扶贫工作实效性和精准性。

    （二）建设“互联网+智慧医疗”。

    1.建设海北州“智慧疾控”公共卫生预警监测平台。完善全州新冠肺炎、结核病、艾滋病、乙肝、流感、包虫病、鼠疫、碘缺乏病等地方病和传染病检测、管理、评估与综合防控及免疫规划等疾控防控信息系统，打造公共卫生新型业务体系，实现疾病防控的关口前移、源头管控和综合治理，建立集预防、救治、监测预警、应急处置和联防联控、群防群治一体化的信息管理体系，实现全州疾病控制信息系统的有效整合、资源共用、信息共享，为各级政府及时、全面、科学决策提供数据及信息支撑，全面提升海北州公共卫生服务质量以及重大公共卫生事件应急处置能力。

    2.建设海北州“智慧妇幼”妇幼保健信息平台。建立全州妇幼保健计生服务机构信息网络与医疗机构信息网络的互通平台，在妇幼保健生育登记、孕前服务、孕期保健、产时分娩、产后访视、出生登记、新生儿疾病筛查、出生医学证明管理、婴幼儿保健、婴幼儿照护服务、全员人口信息、计生政策落实等全程信息化管理和业务协同方面实现互联互通、信息资源共享、优势互补。支撑妇幼保健领域各项改革措施的贯彻落实，促进降低孕产妇死亡率和婴儿死亡率、减少出生缺陷和残疾的发生，提高妇女儿童健康水平。

3.建设海北州公立医院的人工智能系统应用。在全州公立医院中普及建设病案首页质量控制、疾病自动编码、院内感染智能处理、肺结节智能诊断、脑出血智能诊断等人工智能影像系统应用，辅助提高数据分析的效率和准确性，减轻医师的压力，同时提高诊疗的效率和准确性，提升医院的诊断水平、精细化管理及编码准确性，助力公立医院提质增效。大力推动院端DRGs智慧医保体系建设，通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。促进我州规范医疗服务行为、引导医疗资源配置、控制医疗费用，提升我州院内医保精细化管理水平。系统通过医保发生的事前、事中、事后全流程医疗监管，监测医院诊疗行为，达到帮助医院预警、控制医疗不合理费用，维护医保基金安全的作用。

4.建设州、县、乡三级医疗机构的人工智能系统应用。在全州州、县、乡医疗机构中普及建设全科诊疗机器人、中医诊疗机器人、糖尿病诊疗机器人、高血压诊疗机器人等人工智能系统应用，助力提升医疗机构医生的诊疗能力和水平，通过人工智能的技术手段为实现“基层首诊”打下坚实的基础。

5.推进海北州“智慧卫监”建设。利用青海省卫生监督核心业务信息平台，建立全州卫生监督执法信息平台，实现医废在线大数据管理。体现线上线下相互协同的“互联网＋”优势，全州医疗废物通过移动终端APP扫描二维码识别、录入和无线上传技术，及时在“云端”捕获相关信息，通过智慧卫监平台在线大数据分析，实现全州医疗废物管理从“定性”粗放到“定性定量定时”精准量化管理转变。强化全州卫生监督数据资源的综合分析利用，拓展全州卫生监督信息服务的范围和渠道，提高卫生监督执法能力，努力实现跨部门和跨行业之间的数据交换与信息共享。

  6.推进“智慧采供血”平台的建设。平台实现海北州医疗机构全覆盖，共享全州血液库存信息、临床用血信息;实现海北州居民临床用血智能化预约、在手机端可以查看自己的献血信息、用血信息等，无偿献血者及其家属临床用血费用在出院时“一站式”减免，做好临床用血全程监管和血液综合管理等，促进我州血液管理与服务的精细化、规范化和专业化。

7.建设海北州“智慧急救”平台建设。建立全州医疗急救保障和卫生应急指挥平台，加快州、县级医院院前急救车载监护系统与州县120急救指挥中心和医院信息平台连接，推进与公安、交通、应急管理等相关部门的应急联动，实现院前和院内与120急救中心的无缝对接、信息互通共享，使危急重患者在急救现场或救护车上即可实现与医院同等质量的专家指导，极大提高抢救效率，缩短抢救的时间，提高急救水平。真正以病人为中心，依托移动互联网及人工智能等新兴技术，实现对患者急诊、急救的院前联动、院中全程监护及院后随访，围绕急诊、急救全过程管理需求，实现医、护、患、抢救设备及床位等资源联动的智能化、一体化数字医院急救模式。

四、进度要求

（一）准备阶段（2021年3月1日—2021年3月31日）

1．摸清全州医疗机构信息化建设的现状、底数。（3月1日——3月10日）

2．制定工作计划，建立任务目标、推进工期、责任人台账。（3月1日——3月31日）

3．成立各级领导机构，明确各级、各部门责任。（3月15日——3月31日）

（二）启动阶段（2021年4月1日—2021年4月5日）

由州政府组织召开全州“互联网+医疗健康”跨越式发展工作启动大会，各级各成员单位进一步统一思想，形成全州上下高度重视、大力支持、积极参与、共建共享的大好局面。

（三）实施阶段（2021年4月6日—2022年10月31日）

具体实施分为以下三个阶段：

第一阶段为基础建设阶段：2021年3月至6月。此阶段主要完成建设完善州全民健康信息平台、建设“健康海北”微信公众号便民惠民服务平台、改造升级基层医疗机构信息系统、建设远程诊疗等四大中心任务。

第二阶段为完善应用阶段：2021年7月至9月。此阶段完成公立医院信息化改造升级、县域医共体信息化建设、人工智能产品落地应用、智慧疾控、智慧妇幼、智慧医保、智慧采供血等建设任务。

第三阶段为成果转化阶段：2021年10月至2022年10月。此阶段以建设智慧卫监、智慧急救、大健康产业服务平台搭建及运营等为主要任务。

（四）检查验收阶段（2022年11月1日—2022年12月31日）

领导小组牵头，对全州“互联网+医疗健康”工作实施各阶段的工作进行检查验收。

1.各级领导小组成员单位分别于2021年6月20日，2021年9月20日，2022年10月20日，分三次将工作推进情况总结上交本级领导小组办公室，并由州领导小组最终汇总分析、展示通报全州工作情况。

2．州领导小组组织相关专家小组，对工作实施进度及效果进行检查验收，总结反馈检查验收工作情况，汇总提炼工作经验及不足之处，表彰先进，鞭策后进。

五、保障措施

（一）加强组织领导。各县政府及各有关部门要将发展“互联网+医疗健康”作为执政为民的重要任务，逐级成立“互联网+医疗健康”工作领导小组，按照全州“一盘棋”原则，统一规划设计、统一建设标准、统一软件管理、统筹资金使用。加强工作支持、指导和统筹协调，加大对“互联网+医疗健康”工作资金、基础设施、信息化能力建设、人才支撑等方面的支持力度。对组织不力，建设进程中各行其事，延误全州建设进度的地区和单位主要负责人将严肃问责。

（二）鼓励探索创新。尊重和发扬基层首创精神，鼓励各级各有关部门和单位结合实际，在全州统一规划基础上，大胆探索，主动作为，创造性开展“互联网+医疗健康”服务，充分发挥云计算、大数据、移动互联网、物联网、人工智能等新兴技术对卫生健康工作的创新驱动作用，提升治理能力和服务水平，增强“互联网+医疗健康”便民惠民成效。

（三）加强安全保障。推进医疗健康信息授权使用和安全防护，严格执行信息安全和健康医疗数据保密规定，建立完善个人隐私信息保护制度，定期开展重要信息系统、关键信息基础设施安全隐患排查，切实提升“互联网+医疗健康”信息系统安全防护能力、隐患发现能力和应急处置能力。

（四）加强宣传普及。加强“互联网+医疗健康”应用发展政策解读，大力宣传应用发展的重要意义和惠民服务成效，坚持正确舆论导向，合理引导社会预期，积极回应社会关切，及时总结推广经验，提高群众知晓度和参与度，营造“互联网+医疗健康”发展的良好环境和社会氛围。

定西市打击非法医疗美容服务专项整治实施方案

为贯彻落实省卫生健康委等7部门联合下发的《关于印发甘肃省打击非法医疗美容服务专项整治实施方案的通知》（甘卫法监函〔2021〕352号）要求，进一步规范我市医疗美容市场秩序，严厉打击和整治非法开展医疗美容的乱象，切实维护人民群众健康权益，制定本方案。

一、工作目标

通过开展多部门联合专项整治，覆盖美容医疗机构（含中医美容医疗机构，下同）依法执业、医疗美容服务相关药品和医疗器械生产流通和使用、医疗美容服务信息和医疗广告发布全过程。并以查办案件为抓手，严厉惩治违法犯罪行为，查处并曝光一批违法机构，惩戒和震慑一批不法分子，有效遏制医疗美容市场乱象。同时完善系统治理、依法治理、综合治理、源头治理的工作机制，促进医疗美容产业规范健康发展，切实维护消费者合法权益。

二、工作任务

（一）严厉打击非法开展医疗美容相关活动的行为

1.重点检查生活美容服务机构及其他机构和个人是否取得相应资质开展医疗美容服务，是否存在聘请、邀请或与医疗机构专业人员合作开展非法医疗美容行为，是否以“保健、养生”等为名欺骗、诱使、强迫消费者接受非法诊疗，谋取不正当利益。

2.以投诉举报为线索，严肃查处利用宾馆酒店、会所、居民楼违法开展医疗美容行为。

（二）严格规范医疗美容服务行为

1.督促美容医疗机构按照《医疗机构依法执业自查管理办法》要求，落实依法执业主体责任，建立并落实依法执业自查工作制度，定期开展全面自查、专项自查和日常自查，排查执业风险，消除安全隐患。

2.督促美容医疗机构加强投诉管理，按要求公示投诉举报方式，规范投诉处理程序，保障医疗安全和医患双方合法权益,维护正常医疗秩序。

3.督促美容医疗机构加强医疗美容项目管理落实医疗质量核心制度，规范医疗技术临床应用管理。

4.持续打击美容医疗机构聘用非卫生人员、超范围开展诊疗活动、使用不符合国家规定的药品、医疗器械和消毒器械等行为。

5.整治违规分解手术项目、价格欺诈以及不按规定项目名称和标准收费等行为。

（三）严厉打击非法制售药品医疗器械行为

1.加强对药品、医疗器械生产经营企业的监督检查，未取得注册批准的药品、医疗器械产品不得上市。依法查处违法违规生产经营注射用透明质酸钠、胶原蛋白，肉毒毒素等药品、医疗器械行为。严厉打击走私注射用透明质酸钠、胶原蛋白、肉毒毒素等药品、医疗器械行为。

2.美容医疗机构应当从药品上市许可持有人或者具有药品生产、经营资格的企业购进药品。从具备合法资质的医疗器械注册人、备案人、生产经营企业购进医疗器械，购进医疗器械时，应当查验供货者的资质和医疗器械的合格证明文件。要建立药品、医疗器械进货查验记录制度。

3.机构和个人不得违法采购、使用医疗美容类药品和医疗器械；美容医疗机构应当规范毒性药品和麻醉药品的入库、验收、储存、领发、核对、处方权授予等，严格按照适应证依法合理使用医疗器械。

（四）严肃查处违法广告和互联网信息。重点检查是否取得《医疗广告审查证明》，媒体类型和内容与《医疗广告审查证明》及成品样件是否一致，是否存在利用新闻形式、医疗资讯服务类专题节（栏）目发布或变相发布医疗广告，是否进行虚假宣传及发布法律、行政法规规定禁止的其他内容。

三、职责分工

专项整治行动由市卫生健康委牵头，市委网信办、市公安局、市市场监管局、市邮政管理局等部门参与。各部门职责分工如下：

（一）卫生健康行政部门。卫生健康行政部门及其监督机构要结合国家卫生健康委等8部门《关于进一步加强医疗美容综合监管执法工作的通知》（国卫办监督发〔2020〕4号）和国家卫生健康委、国家中医药管理局《关于印发医疗机构依法执业自查管理办法的通知》（国卫监督发〔2020〕18号）开展医疗机构依法执业监督检查，加强美容医疗机构和医务人员综合监管，规范医疗美容服务，防范医疗纠纷和安全风险，严厉打击无证行医行为。

（二）网信部门。依法处置相关部门认定的互联网医疗美容相关不良信息，查处违法违规网站。

（三）公安部门。与相关部门密切配合，依法严厉打击医疗美容领域制假售假、非法经营、非法行医等犯罪行为。

（四）市场监督管理部门。对在日常监管中发现生活美容机构涉嫌未取得合法资质开展医疗美容服务的，及时通报卫生健康行政部门。加强对医疗美容行业价格违法行为和不正当竞争行为的监管。加强医疗美容广告监管，依法查处违法发布虚假医疗美容广告。加强药品、医疗器械生产经营企业和医疗机构的监督检查，依法查处不符合法定要求的药品、医疗器械。

（五）邮政管理部门。督促寄递企业严格落实实名收寄、收寄验视、过机安检“三项制度”，配合相关部门加大对药品、医疗器械类物品查验力度，严防相关禁寄物品流入寄递渠道。

四、时间安排

专项整治活动时间为2021年7月至11月，分两个阶段实施。

（一）集中整治阶段（2021年7月-11月）。2021年7月，各县区结合实际，由卫生健康行政部门牵头，确定多部门联合工作机制，制订整治措施，做好任务分工，督促各医疗美容服务机构强化自我管理主体责任，按要求开展自查工作。2021年8月至10月，各县区开展集中整治工作，坚持“规范有证、整治无证”的原则，全面排查案件线索，采取有力措施，发挥震慑作用，营造集中打击的声势，确保专项行动取得实效。市级将成立联合督查组，对各县区集中整治工作情况适时开展联合督查。

（二）总结巩固阶段（2021年11月）。各县区对专项整治行动进行全面总结，并筛选出典型案例。各县区卫生健康局牵头于2021年11月25日前将专项整治工作总结（包括专项整治工作开展情况、取得的成效、存在的问题和困难、下一步工作安排、长效机制建立运转情况以及汇总表）和典型案例报送市卫生健康委。

五、工作要求

（一）高度重视，加强组织领导。各县区要高度重视，站在服务和保障民生的高度，以对人民群众健康高度负责的态度，充分认识此次专项整治的重要性和必要性，强化组织领导，建立完善的工作机制，建立专项整治联络员制度，认真组织实施，切实履行职责，严格监督检查，靠实工作责任，扎实开展专项整治。

（二）部门协同，形成工作合力。各相关部门要按照分工依法履职，强化部门联动，健全部门间信息沟通机制，创新监管手段，严格监督执法，加强行政执法与刑事司法衔接，对涉嫌犯罪的案件，各行政执法部门要及时移送公安机关并提供鉴定检测支持，公安机关要及时受理，依法追究刑事责任。

（三）强化宣传，营造浓厚氛围。各县区要严格落实“谁执法、谁普法”普法责任制，充分利用传统媒体、新媒体等渠道，对专项整治工作进行多层次、多方位的宣传报道，提升消费者辨识能力，引导公众理性认知，为专项行动营造良好舆论氛围和有利社会环境。要畅通投诉举报渠道，对有关投诉举报及时核查，对核查属实的依法严肃处理，努力营造全社会齐抓共管的有利氛围。

（四）标本兼治，健全长效机制。各县区要针对医疗美容专项整治中发现的共性问题，进一步完善制度设计，不断健全部门联合、区域协作、社会共治、打建并举的工作机制。各相关部门对严重违法犯罪的机构或个人依法依规建立“黑名单”，并纳入社会信用体系，实施联合惩戒。积极推动行业自律，充分发挥行业学（协）会等社会组织的作用，促进医疗美容服务行业规范健康发展。

关于推进酒泉市医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案

为全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院735号令）、国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、甘肃省医保局等十二部门《关于印发推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（甘医保发〔2020〕95号）和******酒泉市委 酒泉市人民政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（酒发〔2021〕27号）精神，结合我市实际，制定如下实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想

坚持以******新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和***二中、三中、四中、五中***精神，认真落实党***、国务院和省委、省政府有关加强医保基金安全工作的部署，着眼新时代医疗保障事业发展对医保基金安全的新要求，加快推进医保基金监管制度体系改革，聚焦构建全领域、全流程基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则

坚持完善法治、依法监管，保证基金监管合法合规、公平公正；坚持政府主导、社会共治，开创基金监管工作新格局；坚持改革创新、协同高效，不断提升基金监管能力与绩效；坚持惩戒失信、激励诚信，引导监管对象增强自律意识，营造良好氛围；坚持预防为主、主动防范、系统应对、综合监管有效遏制欺诈骗保违规违法行为。

（三）主要目标

到2022年，建立监督检查常态机制和大数据实时智能监控制度。基本建成医疗保障领域信用管理平台，以群众参与评价和考核等方式为主，有效评估医疗保障信用等级并依法依规对评价对象实施守信联合激励和失信联合惩戒。

到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。

二、落实各级监管责任

（一）加强党的领导

坚持和加强党的全面领导，健全医保基金监管党建工作领导体制和工作机制。督促医疗保障部门、定点医药机构切实加强基层党组织建设，加强医疗保障部门党支部和定点医药机构党支部结对共建工作，充分发挥党组织在医保基金监管工作中的战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责，筑牢监管底线。（责任单位：市医保局、市卫生健康委）

（二）强化政府监管

充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的统筹主导作用，医疗保障部门要主动承担基金监管责任，依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处违法违规行为，严格法律责任，加大处罚力度。建立健全由医疗保障部门牵头，卫生健康、市场监管、财政、公安等有关部门参加的医保基金监管工作机制，各成员单位各司其职，通力协作，形成监管合力，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作，持续打击欺诈骗保，维护医保基金安全。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市财政局、市公安局、市市场监管局）

（3）落实监管责任

建立监督机制，细化监督内容、创新监督方式、拓宽信访监督渠道、建立考核问责机制，加强定点医药机构监督，针对存在的问题，制定防范措施。加大考核权重，将医保基金监管考核纳入定点医疗机构领导班子的年度考核中，对履职不到位、发生重大欺诈骗保案件的，依法移送当地纪委监委或司法部门处理。（责任单位：市医保局、市卫生健康委）

（4）推进行业自律管理

卫生健康部门要制定完善卫生行业相关管理规范、技术标准、执业行为准则及相关的管理考核标准，药品行业协会应建立健全行业规范，推动行业诚信体系建设，引导和督促会员严格遵守法律、法规、规章、标准和规范，依法开展药品生产经营等活动，促进行业自律。定点医药机构要切实落实自我管理主体责任，建立健全医保服务、人力资源、药械采购、财务审核、信息系统安全等内部管理机制，履行行业自律公约，自觉接受医保监管和社会监督。（责任单位：市卫生健康委、市医保局、市市场监管局）

三、推进监管制度体系改革

（一）健全监督检查制度

规范行政执法，推行“双随机、一公开”监管机制，健全完善执法人员、协助执法人员、医保专家、检查对象名录库，充分利用甘肃省部门协同监管平台，开展执法监督。建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等多种形式相结合的检查制度，规范监督检查和行政执法权限、程序、处罚标准等。优化医保基金追回、退回流程，明确各方权利义务，确保公开、公平、公正。加强各级财政资金保障，通过政府购买信息技术机构、会计事务所、商业保险机构、医疗服务评估调查机构等第三方监管力量协助基金监管，充分发挥第三方机构专业优势，参与“两定”机构准入、专门培训、医保费用审核、反欺诈骗保、部门审计等方面工作，同时，进一步完善对第三方服务绩效考核评价指标，提升监管的专业性、精准性、效益性。（责任单位：市医保局、市市场监管局、市财政局）

（二）建立智能监控制度

按照国家、省医保局安排部署，加强基金监管信息化建设，构建医保智能监管体系。基于对医务人员诊疗行为、参保人员就医情况以及医疗费用结算数据的监控分析，发现异常信息，通过临床规则库与系统的深度整合，从病种诊断分组、临床路径、合理用药等规则库的角度定义临床监控规则及智能化数据分析，检出疑点数据，利用信息手段控制过度医疗行为。同时加强医疗保险药品（医用耗材）库、门诊特（慢）疾病库、医保医师库等基础信息库建设，对智能审核监控系统功能形成支撑，切实减少医保基金的不合理支出，保障医保基金的安全，最终构建精细分析、精确监控的医保监管模式，实现智能精准“大治理”。（责任单位：市医保局，市卫生健康委、市市场监管局）

（三）建立信用评价管理制度

建立定点医药机构信息报告制度及定点医药机构、参保人员医保信用等级评价制度。以群众参与评价和考核等方式，对定点医药机构进行综合评估，考核结果对应信用等级。在预算管理、检查稽核、定点协议管理及医保基金的拨付等工作中，加强对信用评价结果的运用。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。将相关失信信息及时推送省级社会信用信息平台，依法依规实施联合惩戒。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局）

（四）建立综合监管制度

建立健全部门间协同监管、协调执法的综合监管工作机制。加强部门间信息交换共享，联合查处欺诈骗保行为。情节严重的实施联合惩戒。建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制。强化医疗保障部门基金监管责任，完善医疗保障部门牵头，各有关部门参加的基金监管工作机制，完善部门联席会议制度，明确职责，靠实责任，定期召开部门联席会议。医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医保领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查和执业药师管理，负责药品流通监管、规范药品经营行为。审计部门负责对医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责，持续关注各类欺诈骗保问题，并及时移送相关部门查处。公安部门负责依法查处各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。其他有关部门按照职责做好相关工作。建立综合监管工作协调机制，明确部门职责，梳理权责清单，靠实监管责任，形成各司其职、协同配合、信息互通的监管合力。探索建立公立定点医药机构领导班子和领导人员执纪问责监督约束机制，筑牢监管底线，对查实的欺诈骗保行为，各相关部门按照法律法规规定和职责权限对有关单位和个人从严从重处理。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局、市审计局、市公安局）

（五）完善举报奖励制度

各级医保和财政部门要不断健全完善医疗保障违法违规行为举报奖励制度，严格落实《酒泉市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法》，及时兑现举报人奖励资金。激励广大群众和社会各界积极参与监管，以多种形式畅通投诉举报渠道，建立工作机制，规范受理、核查、处理、反馈等工作流程，加强隐私保护，切实保障举报人信息安全。（责任单位：市医保局、市财政局）

（六）完善社会监督制度

建立信息强制披露制度，各级医保经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，接受社会监督。完善医保基金社会监督员制度，强化对社会监督员的培训，定期召开会议，广泛听取社会监督员意见建议，充分调动社会监督员积极性。主动邀请新闻媒体参与飞行检查、明察暗访等工作，通过新闻媒体向社会发布打击欺诈骗保成果及典型案件，引导社会舆论监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。（责任单位：市医保局）

四、完善保障措施

（一）强化医保基金监管法治及规范保障

严格执行国家《医疗保障基金使用监督管理条例》及实施细则，加强定点医药机构协议管理，运用医保信用等级评价结果，建立和完善定点医药机构动态管理和退出机制。完善对纳入医保支付的医疗服务行为和医疗费用的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。贯彻落实医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。（责任单位：市医保局、市卫生健康委）

（二）加强医保基金监督检查能力保障

建立健全医保基金监管体系和执法体系，加强基金监管力量，加大教育培训力度，打造与定点医药机构、参保人员等监管对象数量相适应的职业化、专业化监管队伍，提升基金监管水平。建立健全统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务。厘清市、县（市、区）监管职责权限，按照政事分开的原则，理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界，加强工作衔接。强化医疗保障公共服务机构内控机制建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。建立健全经办机构内控制度，定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估。（责任单位：市医保局、市财政局）

（三）加大对欺诈骗保行为的惩处力度

综合运用司法、行政、协议、执纪问责、医疗保障信用评价体系和信息披露等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。对违反《基本医疗保险定点医疗机构服务协议》和《医疗保障基金使用监督管理条例》的行为，分别按协议约定和《条例》规定进行处理。对经医疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，卫生健康、市场监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等行政处罚。在医保基金监督执法工作中发现的******党员涉嫌违犯党纪和监管对象涉嫌职务违纪、违法的问题线索，按规定程序及时移送纪委监委处理。对涉嫌违法犯罪的行为，按照相关规定，及时移送司法部门。对欺诈骗保情节严重的机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局、市公安局）

（四）统筹推进相关医疗保障制度改革

深化医保支付方式改革，逐步将日间手术和明确诊疗规范的日间治疗纳入按病种付费范围，积极探索并推广按疾病诊断相关分组付费（DRG）和基于大数据的病种分值付费（DIP)，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊慢病按人头付费。开展紧密型医疗联合体总额付费试点，建立完善激励医疗机构主动控费的监督考核机制。推行定点医疗机构医保资金周转金制度。加强基金预算管理和风险预警，建立重点指标监测制度，系统分析医保基金监管重点动态监测指标并予以通报，对基金运行风险进行预警，对异常指标进行分析研判，及时制定防控措施，化解基金运行风险。建立医疗保障待遇清单管理制度，确定基本保障内涵，厘清待遇支付边界，明确政策调整权限。加强医保对医疗和医药的激励约束作用，强化市、县（市、区）监管职责，优化基金监管工作基础。（责任单位：市医保局、市财政局、市税务局、市卫生健康委）

（五）协同推进医药服务体系改革

贯彻落实医药服务供给侧改革相关政策，加快推进公立医院现代医院管理制度和公立医院绩效评价制度。推行适应分级诊疗特点，按照基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动原则，围绕常见病和健康问题，规范推广适宜医疗技术。探索建立医疗服务价格动态调整机制，定期监测公立医疗机构医疗服务价格、成本、费用、收入分配及改革运行等情况，适时实施医疗服务价格动态调整。不断完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，完善医保支付与招标采购价格联动机制。加强医药行业会计信息质量监督检查，深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局、市财政局）

五、工作要求

（一）加强组织领导

贯彻落实******酒泉市委 酒泉市人民政府《关于酒泉市深化医疗保障制度改革的实施意见》，充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用，建立健全严密有力的医疗保障基金监管机制。成立酒泉市医疗保障基金监管协调领导小组，市政府分管医保工作的副市长担任组长，相关部门和单位的分管领导为成员。领导小组要建立相关协调机制，明确任务分工，加大医疗保障基金监管制度体系建设推进力度，在人才建设、资金分配等方面给予倾斜。医疗保障部门是医保基金监管的主要负责部门，卫生健康、发展改革、公安、财政、人社、审计、市场监管、税务等部门依法履行相应职责，依法履行相应职责，协同推进改革，合力推进医保基金监管制度的顺利实施。各县（市、区）政府要充分认识推进医保基金监管制度体系改革的重要性，制定结合本地实际的实施方案，加强领导、统一部署、协调推进。

（二）建立考评机制

市政府将医疗保障基金安全工作纳入深化“三医联动”改革重点工作任务进行考核评估。各县（市、区）、各部门要建立激励问责机制，切实落实监管职责，做好工作衔接，确保人员到位、责任到位、措施到位。市医保局要建立医疗保障绩效评价考核机制，会同有关部门适时对各县（市、区）推进医保基金监管制度建设情况进行指导和督促检查，定期对阶段性工作进行总结分析，并及时通报进展情况。

（三）做好宣传引导

大力宣传加强医保基金监管的重要意义，及时总结推广有效监管模式和经验，动员社会各方共同推进监管制度体系改革，营造全社会重视、关心和支持改革的良好氛围。加强舆论引导，及时发布打击欺诈骗保成果，宣传先进典型，引导相关机构和个人增强法制意识，自觉维护医保基金安全。

附件：酒泉市医疗保障基金监管协调领导小组成员及主要职责

酒泉市职工补充医疗保险制度实施方案（试行）

为认真贯彻落实党***、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），省委、省政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（甘发〔2020〕18号）和市委、市政府《关于深化医疗保障制度改革的意见》（酒发〔2021〕27号），建立多层次医疗保障体系，切实减轻参保职工大病医疗个人负担；积极应对人口老龄化，解决长期失能人员基本生活照料和日常护理问题。根据国家和省、市有关文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想。以******新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻党的十九大和***二中、三中、四中、五中***精神，坚持以人民为中心的发展思想，健全完善覆盖全员、多元筹资、保障适度、可持续的多层次医疗保障制度，减轻参保人员就医负担、增进民生福祉维护社会和谐稳定。

（二）基本原则。职工补充医疗保险制度实行市级统筹，统一政策制度、统一运行模式、统一经办流程、统一信息系统、统一资金收支管理。坚持以收定支、收支平衡、防范风险的原则；坚持互助共济、权责对等、稳健持续的原则；坚持独立设计险种、独立运行、协同推进的原则；坚持促进公平,发挥与基本医疗保险、大病保险、门诊慢性特殊疾病补助等制度协同互补作用，使参保人员有更多的获得感、幸福感、安全感。

二、参保对象与筹资

（一）参保对象范围。参加了我市职工基本医疗保险的参保人员。

（二）基金筹集方式。职工补充医疗保险基金与基本医疗保险基金合并征收，在不增加用人单位负担的基础上，采取费率平移和调整个人账户结构相结合的方式筹集。职工补充医疗保险基金建立动态稳定的筹资机制，接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助，筹资标准按照基金收支情况适时调整。

（三）基金筹集标准。根据我市经济发展水平、服务成本以及保障范围和保障能力等因素合理确定。职工补充医疗保险基金筹集标准：一是用人单位职工医疗保险缴费费率7%不变，按照职工基本医疗保险6.5%、职工补充医疗保险0.5%的比例，分别划入相应基金。二是调整职工个人账户结构，在不增加参保职工个人负担的基础上，从个人账户资金中，每人每年提取120元纳入职工补充医疗保险基金。三是不增加灵活就业人员缴费负担，没有个人账户的灵活就业人员，从缴纳的大病医疗保险费中按每人每年120元的标准划入职工补充医疗保险基金。

（四）基金管理。职工补充医疗保险基金参照现行《社会保险基金财务管理制度》和《社会保险基金会计制度》有关规定，实行专户管理，市财政在市级社会保障基金财政专户下设职工补充医疗保险基金专账单独核算。各县（市、区）按照市医保、市财政部门核定应筹集的职工补充医疗保险基金上缴市级社会保障基金财政专户，由市财政按照规定统一将基金拨付至市级医疗保险经办机构。市级医疗保险经办机构按照协议约定向承办机构支付。

三、待遇保障

（一）住院补偿标准。参保职工住院医疗费经基本医疗保险、大病保险、公务员补充医疗保险和企业补充医疗保险报销后，年度住院医疗费个人负担金额超过6000元的，对超过部分按照60%的比例给予补偿。

（二）长期护理补助。职工补充医疗保险提供机构照护和居家照护两种方式。参保人员可根据自身需求选择不同的待遇保障方式。

1.长期护理补助享受条件。参保人员因年老、疾病、伤残等原因导致失能，经过不少于6个月的治疗，生活仍不能自理、需要长期护理，符合极重度和重度失能标准的人员，享受职工补充医疗保险中护理补助待遇。职工补充医疗保险启动之初，先将极重度和重度失能人员纳入保障范围，逐步探索将中度失能人员和失智人员纳入保障范围。申请评估的参保人员在职工补充医疗保险正常参保的同时，应满足在申请时已连续参加我市职工基本医疗保险3年以上。享受工伤保险待遇的人员不享受长期护理补助。

2.长期护理补助支付范围。失能人员在我市辖区内按照规定护理内容，接受护理服务机构及护理人员提供的清洁、饮食、排泄等基本护理服务，所发生的与基本护理服务相关的费用，按标准纳入职工补充医疗保险基金支付范围。职工补充医疗保险护理服务项目由市医疗保障局另行制定。

3.长期护理补助标准。按照护理方式不同，分为两类:

（1）机构照护。在协议照护机构护理的，补助标准为：极重度基金支付1200元/月、重度基金支付1000元/月。

（2）居家照护。协议机构提供上门照护和居家照护的，补助标准为：极重度基金支付1000元/月、重度基金支付800元/月。

4.评估认定。

（1）评估标准。按照公开、公正、透明的原则，制定失能等级评估办法，对提出评估需求申请的参保人员进行疾病状况、自理能力等失能程度综合评估。失能等级评估标准和失能评估办法由市医疗保障局另行制定。

（2）评估费用。评估费用为每人每次300元。评估后符合享受长期护理补助待遇的，评估费用由经办服务费承担；不符合享受职工长期护理补助待遇的，评估费用由申请人承担。

5.结算办法。对于协议照护机构提供的符合规定、达到服务标准的护理服务，在基金支付范围内按月结算;对于享受居家照护的参保人员，由承办机构按月结算。享受待遇天数未满一个月的，按实际享受天数结算。长期护理承办机构应严格审核定点协议照护机构发生的服务费用和服务质量，不符合规定的基金不予支付。

（三）职工补充医疗保险基金不予支付的情形。应当由职工基本医疗保险、工伤保险等社会保险支付范围的费用；应当由第三方依法承担的护理、康复费用；按照有关政策规定不予支付的其他费用。

四、经办和机构管理

(一)经办管理。职工补充医疗保险业务经办通过招标确定承办机构。为确保我市职工补充医疗保险制度顺利推行，招标确定的承办机构要加快建立统一的经办管理制度、流程和信息系统。信息系统建设要满足医保经办机构、承办机构和定点机构以及其他行业领域信息平台的信息共享、互联互通、费用联网“一站式”结算要求。

(二)机构管理。职工补充医疗保险照护机构实行定点协议管理。我市行政区域范围内的医保定点医养结合机构、养老服务机构均可申请为定点照护机构。照护机构管理办法另行制定。

五、保障措施与要求

职工补充医疗保险制度是多层次社会保障体系的重要组成部分，对于促进民生改善与社会和谐安定具有重要意义，是应对人口老龄化挑战的一项重大制度创新。各级各部门要高度重视，加大推进、管理与监督力度，在实践中不断总结经验、完善政策。

（一）加强组织领导。建立协调领导小组，明确职责分工，成立由市政府分管市长任组长，市医疗保障局局长任副组长，市财政、审计、民政、人社、卫健、总工会、残联等部门和单位负责人为成员的职工补充医疗保险协调领导小组，统筹指导我市职工补充医疗保险工作，协调领导小组办公室设在市医疗保障局。各级政府要高度重视职工补充医疗保险工作，建立部门联动机制。

市医疗保障局负责会同相关部门制定职工补充医疗保险政策文件，负责职工补充医疗保险基金的监督管理工作，负责职工补充医疗保险的费用结算和拨付工作。市、县（市、区）医疗保障经办机构负责本区域内参保人员的职工补充医疗保险资金筹集、上解等具体工作。

市财政局负责保障职工补充医疗保险工作所需经费，督促各县（市、区）及时足额上解职工补充医疗保险基金。

市审计局会同相关部门做好职工补充医疗保险基金的监督和管理。

市民政局负责做好养老机构的规范管理工作。

市人力资源和社会保障局负责加大护理从业人员培训力度，全面提升全市护理行业服务水平。

市卫生健康委负责加强医疗机构管理，规范医疗护理服务行为，提高医疗护理服务能力。

市总工会、市残联做好困难职工、残疾职工相关政策的衔接。

各街道(乡镇)、社区(村组),要配合做好辖区内失能人员基础信息管理、待遇申报受理和评估结果公示，以及所属护理服务机构的日常管理等工作。

各部门要加强沟通协作，强化职工补充医疗保险工作的指导和检查，总结、评估运行过程中遇到的问题并及时向市职工补充医疗保险协调领导小组办公室报告。

(二)强化监督，确保运行规范。严格按照有关法律法规要求，建立评估复审机制，加强对基金筹集、评估复审、费用支付等环节的监督管理，防范欺诈、骗保行为的发生，确保基金安全。医疗保障部门、承办机构、护理服务机构的工作人员、服务人员和参保人员存在违法违规行为，造成职工补充医疗保险基金损失的，依照《社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定处理。

(三)做好衔接，提高保障水平。做好职工补充医疗保险与基本医疗保险、工伤保险等其他社会保险制度的衔接，充分发挥各项社会保险优势互补作用，提高整体保障水平。做好职工补充医疗保险与困难救助、高龄津贴、残疾人护理补贴等制度的衔接，提高对失能人员的保障和服务水平。鼓励和支持护理服务机构平台建设，引导社会力量、社会组织参与护理服务产业发展;鼓励商业保险公司发展与职工补充医疗保险相衔接的商业保险，满足多样化、多层次保障需求。

六、其他事项

1.职工补充医疗保险制度试行期间，如遇上级政策发生变化，市医疗保障局会同相关部门根据实际情况报市协调领导小组后，及时调整政策制度。

2.申请享受长期护理补助待遇的人员，暂定为居住在酒泉市行政区域内的参保人员。

3.本制度（试行）从2021年7月1日起启动实施。

******金昌市委 金昌市人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见（2020927）

为深入贯彻落实《*********、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《******甘肃省委、甘肃省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，结合我市实际，提出如下实施意见。

一、总体目标

到2022年，全市基本医疗保障制度进一步完善，与全省统一的医疗保障信息系统初步建成，城乡医保经办管理体系趋于健全。到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。

二、健全稳健可持续的筹资运行机制

（一）巩固提高统筹层次。2022年底前，按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，巩固城镇职工和城乡居民基本医疗保险市级统筹成效，进一步完善基本医疗保险各项配套办法。按照***和省上统一部署，探索推进医疗保障部门市级以下垂直管理。积极争取尽早实行医疗保障省级统筹。（市医疗保障局牵头，市委编办、市财政局按职能分工负责）

（二）落实动态调整筹资机制。就业人员参加职工基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费。非就业人员参加居民基本医疗保险按照国家和省上确定的标准，由个人缴费，政府按规定给予补助，缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构。适应新业态发展，在2022年底前建立健全灵活就业人员参保缴费制度。执行国家和甘肃省基本医疗保险基准费率制度。探索基本医疗保险缴费年限与待遇挂钩机制。探索应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。加强财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道。（市医疗保障局牵头，市财政局、市税务局、县区人民政府按职能分工负责）

（三）强化基金征缴工作。强化税务部门医保基金征缴的主体责任，加强基金征缴考核，加大基金征缴力度，持续巩固和扩大医疗保险覆盖面，确保城镇职工和城乡居民医保依法覆盖全民，应保尽保。2022年底前，按照国家、省上指导要求，建立完善部门联动机制，保障和稳步提高基金筹资水平。（市税务局牵头，市财政局、金昌银保监局、市市场监管局、市政府国资委、市医疗保障局、县区人民政府按职能分工负责）

（四）强化基金预算和绩效管理。规范医疗保险基金预算编制程序，科学合理编制医保基金年度收支预算，加强预算执行监督，增强预算的严肃性和约束力。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实施总额控费管理。2022年底前，健全医保基金安全运行预警机制，充分运用医疗总费用、统筹费用、次均费用、住院人次、报销比例、自费占比等指标实施基金运行月监测、季分析、半年评估和年度预决算制度，提高基金运行监测评估专业化能力水平。2025年底前，探索开展城镇职工和城乡居民医保基金中长期精算工作，建立以5年为周期的基金精算工作制度体系，充分预判基金调剂、参保人员动态变化的趋势，精确应对潜在风险，不断健全基金收支平衡机制。（市医疗保障局牵头，市财政局、市税务局按职能分工负责）

三、完善公平适度的待遇保障机制

（五）严格执行医保待遇清单制度。2021年底前，严格按照国家、甘肃省待遇清单制度要求，规范并落实基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，纠正过度保障和保障不足问题，实施公平适度保障。（市医疗保障局负责）

（六）完善基本医疗保险制度。加强基本医疗保险主体保障功能，完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系。职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。根据国家和省上要求，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制，逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。适当提高城镇职工和城乡居民门诊使用国家谈判药品的补助标准，完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹政策。根据基金承受能力，适当提高城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额，城镇职工大病医疗保险报销将不再设封顶线，在目前22种门诊慢特病基础上适当增加特殊疾病门诊医疗费补助病种，并适当提高部分病种的补助标准。完善和落实生育保险支持三孩生育政策。（市医疗保障局、市财政局按职能分工负责）

（七）落实医疗救助制度。2023年底前，执行全省统一的医疗救助基本政策和医疗救助基金管理制度，规范医疗救助基金财政专户管理，实现医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相一致。建立救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，健全重点救助对象医疗费用救助机制。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。增强医疗救助托底保障功能，通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本，逐步提高年度医疗救助限额，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。（市医疗保障局、市财政局、市卫生健康委按职能分工负责）

（八）发展多层次医疗保障体系。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进与商业健康保险、社会慈善捐赠、医疗互助等各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。完善和规范城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、职工互助保障、公务员医疗补助及企业补充医疗保险。积极应对全市人口老龄化问题，按照国家和省上统一部署探索建立长期护理保险制度，解决长期失能失智人员护理和日常照料难题。鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。（市医疗保障局、市民政局、市财政局、金昌银保监局、市总工会按职能分工负责）

（九）健全重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费。2022年底前，健全完善重大疫情医疗救治和医保基金预付制度，落实重大疫情医疗救治医保支付政策。按照国家和省上要求，落实特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。（市医疗保障局牵头，市财政局、市卫生健康委按职能分工负责）

四、建立管用高效的医保支付机制

（十）深化医保支付方式改革。发挥医保基金杠杆作用，完善医保基金总额预算管理办法，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，将日间手术纳入按病种付费范围，对医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，继续落实门诊特殊慢性病按人头付费，建立完善医保支付方式运行评价机制。2021年完成按疾病诊断相关分组（DRG)付费省级试点任务，2022年起在综合医院推广实施按疾病诊断相关分组（DRG）付费。探索医疗服务与药品分开支付。建立符合中医药特点的医保支付方式。持续推行定点医疗机构医保资金周转金制度。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，建立完善“总额控制、结余留用、合理超支分担”的利益调控机制，激发医疗机构主动规范行为、控制医疗成本的内在动力。（市医疗保障局牵头，市财政局、市卫生健康委按职能分工负责）

（十一）强化医保目录管理。严格执行国家医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准，落实国家谈判药品政策。支持中医药传承创新发展，按照国家和省医保局要求，对纳入基金支付范围的中药饮片实行“甲类”支付；将适宜的中医医疗服务项目纳入医保范围。（市医疗保障局牵头，市卫生健康委、市市场监管局按职能分工负责）

五、健全严密有力的基金监管机制

（十二）持续强化基金监管。认真贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，2025年底前，加强医保基金监管能力建设和工作力量，进一步健全医保基金监管体制机制。强化医疗保障部门对医保基金监管的责任，建立由医疗保障部门牵头，卫健、公安、市场监管等部门参加的医保基金监管联席会议制度，健全基金监管工作机制，形成基金监管联动合力。建立公立定点医药机构领导班子和领导人员监督约束机制，实施控费必谈、违约必谈、违规必谈、违法必谈、举报必谈、飞检必谈等约谈制度。完善对医疗服务行为的监控机制，建立医保医师制度，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界，医保行政部门按照《甘肃省医疗保障基金监督检查管理规定》，加强行政执法能力建设，规范医保行政执法行为，提高行政执法水平。医保经办机构加强日常稽核、病历审核、医疗费用审核拨付工作；强化医疗保障经办服务机构内控机制建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。（市医疗保障局牵头，市委编办、市财政局、市卫生健康委按职能分工负责）

（十三）健全完善基金监督检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制，建立和完善以日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等为主的监督检查常态机制。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，实施医保大数据智能审核监管，做到审核全覆盖、信息化、智能化、专业化，不断补充完善智能监控规则，开展药品、医用耗材进销存实时管理。强化社会监督，建立信息强制披露制度，经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，完善第三方监管机制、社会监督员制度和欺诈骗保举报奖励制度，主动邀请新闻媒体参与监管工作。加强各级财政资金保障，通过政府购买服务加强基金监管力量。（市医疗保障局牵头，市财政局、市卫生健康委按职能分工负责）

（十四）依法追究欺诈骗保行为责任。畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，落实欺诈骗保举报奖励制度，针对欺诈骗保行为特点，探索“互联网+视频监控”，提升监管效能，实现基金监管从人工审核向全方位智能审核转变。全面推行基金监管行政执法公示制度、执法全过程记录制度和重大执法决定法制审核制度，规范医保基金监管权限、程序、处罚标准等，优化医保基金退回追回流程。加强打击欺诈骗保跨部门协同监管，对经医疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，由卫健、市场监管、公安等部门依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、撤销登记、从业限制等处罚。深入开展守信联合激励和失信联合惩戒，对欺诈骗保情节严重的纳入失信联合惩戒名单，对涉嫌违法犯罪的依法追究刑事责任。（市医疗保障局牵头，市发展改革委、市公安局、市司法局、市卫生健康委、市市场监管局等按职能分工负责）

（十五）建立健全医疗保障信用体系。贯彻落实《甘肃省人民政府办公厅关于加快社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的实施意见》，2025年前健全医疗保障信用等级评价体系，探索开展我市医疗保障信用评价以及分级分类监管工作。建立医药机构、医务人员和参保人员医保信用记录，落实医疗机构和医务人员不良执业行为积分管理制度，加强对定点医药机构、医保医师、医保护士、医保药师等行业主体及从业人员的诚信档案监管。（市医疗保障局牵头，市发展改革委、市卫生健康委、市市场监管局按职能分工负责）

六、协同推进医药服务供给侧改革

（十六）深入推进药品、医用耗材集中带量采购。在国家统一组织、统一部署、统一政策的框架下，开展药品、医用耗材集中带量采购，组织全市定点医疗机构完成报量确认、协议签订、网上采购、资金结算、药品使用等各项工作，稳步推进集中带量采购工作常态化。以医保支付为基础，规范使用招标、采购、交易、结算、监督一体化的省级招标采购平台，落实支付标准与招标采购价格协同联动机制，推进医保基金与医药企业直接结算。(市医疗保障局牵头，市卫生健康委、市市场监管局按职能分工负责)

（十七）优化医药服务价格。建立价格信息共享机制、医药价格监测预警机制，完善招采信用评价制度和价格函询、约谈制度。完善医疗服务项目准入制度。严格落实医疗服务价格项目新增审核和动态调整机制。以中医传承特色适宜技术为重点，合理提高具有中医特色的医疗服务价格以及手法整复、针灸、小针刀等体现医务人员技术劳务价值的诊疗技术价格。巩固全省中药饮片强制采购成果。治理药品、高值医用耗材价格虚高，依法查处药品、医用耗材价格违法行为。建立药品价格供应异常变动监测预警机制，对价格涨幅或频次异常等情况，采取函询约谈、公开曝光、发布警示信息、降低信用评价、暂停挂网等措施，促进医药机构规范价格秩序。（市医疗保障局牵头，市卫生健康委、市市场监管局按职能分工负责）

（十八）增强医药服务能力。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。强化基层全科医疗服务，建立分级诊疗病种及支付标准动态调整机制，规范“互联网＋医疗”等新服务模式发展。加强远程医学信息平台应用，推进医学影像、检查检验等结果共享，引导医疗设备合理配置。健全短缺药品监测预警和分级应对体系，完善常态储备机制。建立完善临床用药监测、评价、超常预警和重点监控药品管理制度，建立不合理用药公示和约谈制度，推行处方点评措施，严厉查处“大处方”等违规行为，促进合理用药。分类完善医疗机构考核评价体系，建立考核结果分析、运用等机制。改革现行科室和个人核算方式，完善符合医疗行业特点的人事薪酬制度。(市卫生健康委、市人社局、市市场监管局、市医疗保障局按职能分工负责)

七、提升医疗保障公共管理服务能力

（十九）加快推进医保信息化建设。全面推广应用医保电子凭证；2021年底前全面应用“标准规范统一、数据省级集中、平台省级部署、网络全面覆盖”的省级医保信息平台，2022年底前融入全国医保信息化“一张网”。加大经费投入，全面推进“智慧医保”建设，逐步拓展医保线上功能，实现医保缴费登记、医保个人账户查询、门诊慢特病申报、异地就医备案、医保关系转移接续、医保移动支付等“网上办”“掌上办”便捷服务。加强数据共享，规范数据管理应用，依法保护参保人员基本信息和数据安全。（市医疗保障局、市财政局按职能分工负责）

（二十）加强经办能力建设。2022年底前，构建全市统一的医疗保障经办管理体系，大力推进医保服务下沉，乡镇（街道）要配备专人，进一步加强医保经办工作力量，实现市、县（区）、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。加强医疗保障公共管理服务能力配置，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。市、县区政府合理安排预算，保障医疗保障公共服务机构正常运行。（市医疗保障局牵头，市委编办、市财政局、市人社局、县区人民政府按职能分工负责）

（二十一）强化医保协议管理。严格落实有关医保行政协议管理的规定，继续完善基本医疗保险协议管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围，完善协议考核办法，建立医保经办机构和定点医药机构履行协议第三方考核机制和服务等级评价体系，完善定点医药机构退出机制。（市医疗保障局负责）

（二十二）推进医疗保障公共服务标准化规范化。继续深化“放管服”改革，完善全市统一的医疗保障经办服务事项清单及办事指南，坚持“最简必须”原则，坚持推进“减证便民”工作，对影响办事效率的繁琐材料和手续一律予以简化，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。加快推进各类人群参保、医保关系转移接续、异地就医直接结算等异地办理和跨省通办，按照国家和省医保局统一安排，2021年底前实行省内异地门诊直接结算，2022年底前实行全国范围异地门诊直接结算。深化医疗保障系统作风建设，建立经办队伍的常态化培训机制，提升医保工作人员服务意识、服务水平和服务能力，建立统一的医保服务热线，实施“好差评”制度，提高运行效率和服务质量，不断提升服务满意度。（市医疗保障局负责）

（二十三）持续推进医保治理创新。积极打造“共建共享和谐医保”品牌，推进医疗保障经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制。健全完善医保专家库动态调整机制，做好专家库人员管理，为医疗保障改革发展提供决策咨询和技术支撑。在继续抓好河西五市医保基金监管协作的基础上，进一步深化和拓展跨区域医保基金监管协作机制，实现全流程、无缝隙医保服务和基金监管。（市医疗保障局、金昌市银保监局按职能分工负责）

八、强化组织保障

（二十四）加强党的领导。把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程，将落实医疗保障制度改革纳入保障和改善民生的重点任务，采取有针对性的措施，扎实推进，确保改革目标如期实现。

（二十五）加强部门协作。建立部门协同机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。医疗保障部门负责统筹推进医疗保障制度改革，会同有关部门研究解决改革中的重大问题，协调推进改革任务落实。

（二十六）加强宣传引导。大力宣传深化医保制度改革的重要意义，主动做好医疗保障政策解读和宣传服务，及时回应关切，合理引导预期。加强改革经验总结推广，充分调动各方支持配合改革的积极性和主动性。

医疗保障行政处罚程序暂行规定

第一章   总 则

第一条   为了规范医疗保障领域行政处罚程序，确保医疗保障行政部门依法实施行政处罚，维护医疗保障基金安全，保护公民、法人和其他组织的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国行政强制法》等法律、行政法规，制定本规定。

第二条   医疗保障领域行政处罚，适用本规定。

第三条   医疗保障行政部门实施行政处罚遵循公正、公开的原则。坚持以事实为依据，与违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度相当。坚持处罚与教育相结合，做到事实清楚、证据确凿、依据正确、程序合法、处罚适当。

第四条   医疗保障行政部门应当全面落实行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度。

第五条   执法人员与案件有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的，应当回避。

当事人认为执法人员与案件有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的，有权申请回避。

当事人提出回避申请的，医疗保障行政部门应当依法审查。医疗保障行政部门主要负责人的回避，由医疗保障行政部门负责人集体讨论决定；医疗保障行政部门其他负责人的回避，由医疗保障行政部门主要负责人决定；其他有关人员的回避，由医疗保障行政部门负责人决定。决定作出前，不停止调查。

第六条   违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。

前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或者继续状态的，从行为终了之日起计算。

第七条   上级医疗保障行政部门对下级医疗保障行政部门实施的行政处罚，应当加强监督。

医疗保障行政部门法制机构对本部门实施的行政处罚，应当加强监督。

第八条   各级医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展行政执法工作。行政强制措施权不得委托。

受委托组织在委托范围内，以委托行政机关的名义实施行政处罚，不得再委托其他组织或者个人实施行政处罚。

委托书应当载明委托的具体事项、权限、期限等内容。委托行政机关和受委托组织应当将委托书向社会公布。

委托行政机关对受委托组织实施行政处罚的行为应当负责监督，并对该行为的后果承担法律责任。

第二章   管辖和适用

第九条   医疗保障领域行政处罚由违法行为发生地的县级以上医疗保障行政部门管辖。法律、行政法规、部门规章另有规定的，从其规定。

医疗保障异地就医的违法行为，由就医地医疗保障行政部门调查处理。仅参保人员违法的，由参保地医疗保障行政部门调查处理。

第十条   两个以上医疗保障行政部门因管辖权发生争议的，应当自发生争议之日起七个工作日内协商解决；协商不成的，报请共同的上一级医疗保障行政部门指定管辖；也可以直接由共同的上一级医疗保障行政部门指定管辖。

第十一条   上级医疗保障行政部门认为有必要时，可以直接管辖下级医疗保障行政部门管辖的案件，也可以将本部门管辖的案件交由下级医疗保障行政部门管辖。法律、法规、规章明确规定案件应当由上级医疗保障行政部门管辖的，上级医疗保障部门不得将案件交由下级医疗保障行政部门管辖。

第十二条   医疗保障行政部门发现所查处的案件属于其他医疗保障行政部门或其他行政管理部门管辖的，应当依法移送。

受移送的医疗保障行政部门对管辖权有异议的，应当报请共同的上一级医疗保障行政部门指定管辖，不得再自行移送。

第十三条   医疗保障行政部门实施行政处罚时，应当责令当事人改正或者限期改正违法行为。

第三章  行政处罚的普通程序

第十四条   医疗保障行政部门对依据监督检查职权或者通过投诉、举报、其他部门移送、上级交办等途径发现的违法行为线索，应当自发现线索或者收到材料之日起十五个工作日内予以核查，并决定是否立案；特殊情况下，经医疗保障行政部门主要负责人批准后，可以延长十五个工作日。

第十五条   立案应当符合下列标准：

（一）有明确的违法嫌疑人；

（二）经核查认为存在涉嫌违反医疗保障监督管理法律、法规、规章规定，应当给予行政处罚的行为；

（三）属于本部门管辖。

符合立案标准的，应当及时立案。

第十六条   行政处罚应当由具有医疗保障行政执法资格的执法人员实施，执法人员不得少于两人。

执法人员应当文明执法，尊重和保护当事人合法权益。

第十七条   除依据《行政处罚法》第五十一条规定的可以当场作出的行政处罚外，医疗保障行政部门发现公民、法人或者其他组织有依法应当给予行政处罚的行为的，必须全面、客观、公正地调查，收集有关证据；必要时，依照法律、法规的规定，可以进行检查。

医疗保障行政部门及参与案件办理的有关单位和人员对调查或者检查过程中知悉的国家秘密、商业秘密和个人隐私应当依法保密。不得将调查或者检查过程中获取、知悉的被调查或者被检查对象的资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监管管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。

第十八条   医疗保障行政部门开展行政执法，可以采取下列措施：

（一）进入被调查对象有关的场所进行检查，询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对有关问题作出解释说明、提供有关材料；

（二）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；

（三）从相关信息系统中调取数据，要求被检查对象对疑点数据作出解释和说明；

（四）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；

（五）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；

（六）法律、法规规定的其他措施。

第十九条   办案人员应当依法收集证据。证据包括：

（一）书证；

（二）物证；

（三）视听资料；

（四）电子数据；

（五）证人证言；

（六）当事人的陈述；

（七）鉴定意见；

（八）勘验笔录、现场笔录。

立案前核查或者监督检查过程中依法取得的证据材料，可以作为案件的证据使用。

对于移送的案件，移送机关依职权调查收集的证据材料，可以作为案件的证据使用。

证据经查证属实，作为认定案件事实的根据。

第二十条   办案人员在进入现场检查时，应当通知当事人或者有关人员到场，并按照有关规定采取拍照、录音、录像等方式记录现场情况。现场检查应当制作现场笔录，并由当事人或者有关人员以逐页签名或盖章等方式确认。

无法通知当事人或者有关人员到场，当事人或者有关人员拒绝接受调查及签名、盖章或者拒绝以其他方式确认的，办案人员应当在笔录或者其他材料上注明情况。

第二十一条   收集、调取的书证、物证应当是原件、原物。调取原件、原物有困难的，可以提取复制件、影印件或者抄录件，也可以拍摄或者制作足以反映原件、原物外形或者内容的照片、录像。复制件、影印件、抄录件和照片、录像由证据提供人核对无误后注明与原件、原物一致，并注明取证日期、证据出处，同时由证据提供人签名或者盖章。

第二十二条   收集、调取的视听资料应当是有关资料的原始载体。调取视听资料原始载体有困难的，可以提取复制件，并注明制作方法、制作时间、制作人等。声音资料应当附有该声音内容的文字记录。视听资料制作记录、声音文字记录同时由证据提供人核对无误后签名或者盖章。

第二十三条   医疗保障行政部门可以利用网络信息系统或者设备收集、固定违法行为证据。用来收集、固定违法行为证据的网络信息系统或者设备应当符合相关规定，保证所收集、固定电子数据的真实性、完整性。

医疗保障行政部门可以指派或者聘请具有专门知识的人员，辅助办案人员对案件关联的电子数据进行调取。

收集、调取的电子数据应当是有关数据的原始载体。收集电子数据原始载体有困难的，可以采用拷贝复制、委托分析、书式固定、拍照录像等方式取证，并注明制作方法、制作时间、制作人等。

医疗保障行政部门利用电子技术监控设备收集、固定违法事实的，证据记录内容应符合法律、法规的规定。

第二十四条   办案人员可以询问当事人及其他有关单位和个人。询问应当个别进行。询问应当制作笔录，笔录应当交被询问人核对；对阅读有困难的，应当向其宣读。笔录如有差错、遗漏，应当允许其更正或者补充。涂改部分应当由被询问人签名、盖章或者以其他方式确认。经核对无误后，由被询问人在笔录上逐页签名、盖章或者以其他方式确认。办案人员应当在笔录上签名。

第二十五条   为查明案情，需要对案件相关医疗文书、医疗证明等内容进行评审的，医疗保障行政部门可以组织有关专家进行评审。

第二十六条   医疗保障行政部门在收集证据时，在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，经医疗保障行政部门负责人批准，可以先行登记保存，并应当在七个工作日内及时作出处理决定。

情况紧急，需要当场采取先行登记保存措施的，执法人员应当在二十四小时内向医疗保障行政部门负责人报告，并补办批准手续。医疗保障行政部门负责人认为不应当采取先行登记保存措施的，应当立即解除。

第二十七条   先行登记保存有关证据，应当当场清点，开具清单，由当事人和办案人员签名或者盖章。清单交当事人一份，并当场交付先行登记保存证据通知书。

先行登记保存期间，当事人或者有关人员不得损毁、销毁或者转移证据。

第二十八条   对于先行登记保存的证据，医疗保障行政部门可以根据案件需要采取以下处理措施：

（一）根据情况及时采取记录、复制、拍照、录像等证据保全措施；

（二）可依法采取封存措施的，决定予以封存；

（三）违法事实不成立，或者违法事实成立但不予行政处罚的，决定解除先行登记保存措施。

逾期未采取相关措施的，先行登记保存措施自动解除。

第二十九条   医疗保障行政部门对可能被转移、隐匿或者灭失的资料，无法以先行登记保存措施加以证据保全，采取封存措施；采取或者解除封存措施的，应当经医疗保障行政部门负责人批准。

情况紧急，需要当场采取封存等行政强制措施的，执法人员应当在二十四小时内向医疗保障行政部门负责人报告，并补办批准手续。医疗保障行政部门负责人认为不应当采取行政强制措施的，应当立即解除。

第三十条   医疗保障行政部门实施封存等行政强制措施应当依照《中华人民共和国行政强制法》规定的程序进行，并当场交付实施行政强制措施决定书和清单。

第三十一条   封存的期限不得超过三十日；情况复杂的，经医疗保障行政部门负责人批准，可以延长，但是延长期限不得超过三十日。延长封存的决定应当及时书面告知当事人，并说明理由。

第三十二条   封存的资料应妥善保管，防止丢失、损毁、篡改和非法借阅；医疗保障行政部门可以委托第三人保管，第三人不得损毁、篡改或者擅自转移、处置。

第三十三条   有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当及时作出解除封存决定：

（一）当事人没有违法行为；

（二）封存的资料与违法行为无关；

（三）对违法行为已经作出处理决定，不再需要封存；

（四）封存期限已经届满；

（五）其他不再需要采取封存措施的情形。

解除封存应当立即退还资料，并由办案人员和当事人在资料清单上签名或者盖章。

第三十四条 医疗保障行政部门在案件办理过程中需要其他行政区域医疗保障行政部门协助调查取证的，应当出具书面协助调查函。被请求协助的医疗保障行政部门在接到协助调查函之日起十五日内完成相关协查工作。需要延期完成或者无法协助的，应当在期限届满前告知提出协查请求的医疗保障行政部门。

第三十五条   医疗保障行政部门应当依法以文字、音像等形式，对行政处罚的立案、调查取证、审核决定、送达执行等进行全过程记录，归档保存。

第三十六条   案件调查终结，办案机构应当撰写案件调查终结报告，案件调查终结报告包括以下内容：

（一）当事人的基本情况；

（二）案件来源、调查经过及采取行政强制措施的情况；

（三）调查认定的事实及主要证据；

（四）违法行为性质；

（五）处理意见及依据；

（六）其他需要说明的事项。

第三十七条   有下列情形之一，在医疗保障行政部门负责人作出决定之前，应当进行法制审核，未经法制审核或者审核未通过的，不得作出决定：

（一）责令追回医保基金或者罚款数额较大的；

（二）责令解除医保服务协议等直接关系到当事人或第三人重大权益，经过听证程序的；

（三）案件情况疑难复杂、涉及多个法律关系的；

（四）涉及重大公共利益的；

（五）法律、法规规定的其他需要审核的重大行政执法情形。

法制审核由医疗保障行政部门法制机构负责实施，同一案件的办案人员不得作为审核人员。

第三十八条   法制审核的主要内容包括：

（一）行政执法主体是否合法，行政执法人员是否具备执法资格；

（二）是否具有管辖权；

（三）案件事实是否清楚、证据是否充分；

（四）定性是否准确；

（五）适用依据是否正确；

（六）程序是否合法；

（七）处理是否适当；

（八）行政执法文书是否完备、规范；

（九）违法行为是否涉嫌犯罪、需要移送司法机关；

（十）其他需要合法性审核的内容。

第三十九条   法制机构经对案件进行审核，区别不同情况提出书面意见和建议：

（一）事实清楚、证据确凿充分、定性准确、适用法律正确、处罚适当、程序合法的，提出同意的意见；

（二）主要事实不清、证据不足的，提出继续调查或不予作出行政执法决定的意见；

（三）定性不准、适用法律不准确和执行裁量基准不当的，提出变更意见；

（四）超越执法权限或程序不合法的，提出纠正意见；

（五）认为有必要提出的其他意见和建议。

行政执法机构或办案人员应根据法制机构提出的上述第二项至第四项意见作出相应处理后再次进行法制审核。

第四十条   法制机构收到相关资料后，于十个工作日内审核完毕。因特殊情况需要延长的，经法制机构负责人批准后可延长十个工作日，但不得超过法定时限要求。

行政执法机构或办案人员与法制机构对审核意见不一致时，法制机构可以组织有关专家、法律顾问或者委托第三方专业机构论证，将论证意见等相关材料提交医疗保障行政部门负责人，由医疗保障行政部门负责人组织集体讨论决定。

第四十一条   根据调查情况，拟给予行政处罚的案件，医疗保障行政部门在作出行政处罚决定之前应当书面告知当事人拟作出行政处罚决定的事实、理由及依据，并告知当事人依法享有陈述权、申辩权。

医疗保障行政部门应当充分听取当事人陈述、申辩意见，对当事人提出的事实、理由和证据进行复核。

拟作出的行政处罚属于听证范围的，应当告知当事人有要求举行听证的权利，当事人要求听证的，医疗保障行政部门应当依法组织听证。

当事人提出的事实、理由或者证据成立的，医疗保障行政部门应当予以采纳，不得因当事人陈述、申辩或者申请听证而加重行政处罚。

第四十二条   有下列情形之一的，经医疗保障行政部门负责人批准，中止案件调查，并制作案件中止调查决定书：

（一）行政处罚决定必须以相关案件的裁判结果或者其他行政决定为依据，而相关案件尚未审结或者其他行政决定尚未作出；

（二）涉及法律适用等问题，需要送请有权机关作出解释或者确认；

（三）因不可抗力致使案件暂时无法调查；

（四）因当事人下落不明致使案件暂时无法调查；

（五）其他应当中止调查的情形。

中止调查的原因消除后，应当立即恢复案件调查。

第四十三条   医疗保障行政部门负责人经对案件调查终结报告、法制审核意见、当事人陈述和申辩意见或者听证报告等进行审查，根据不同情况，分别作出以下决定：

（一）确有依法应当给予行政处罚的违法行为的，根据情节轻重及具体情况，作出行政处罚决定；

（二）确有违法行为，但有依法不予行政处罚情形的，不予行政处罚；

（三）违法事实不能成立的，不得给予行政处罚；

（四）依法应移送其他行政管理部门或者医疗保障经办机构处理的，作出移送决定；

（五）违法行为涉嫌犯罪的，移送司法机关。

第四十四条   对下列情节复杂或者重大违法行为给予行政处罚的案件，应当由医疗保障行政部门负责人集体讨论决定：

（一）涉及重大安全问题或者有重大社会影响的案件；

（二）调查处理意见与法制审核意见存在重大分歧的案件；

（三）医疗保障行政部门负责人认为应当提交集体讨论的其他案件。

集体讨论应当形成讨论记录，集体讨论中有不同意见的,应当如实记录。讨论记录经参加讨论人员确认签字，存入案卷。

第四十五条   适用普通程序办理的案件应当自立案之日起九十日内作出处理决定。

因案情复杂或者其他原因，不能在规定期限内作出处理决定的，经医疗保障行政部门负责人批准，可以延长三十日。

案情特别复杂或者有其他特殊情况，经延期仍不能作出处理决定的，应当由医疗保障行政部门负责人集体讨论决定是否继续延期，决定继续延期的，应当同时确定延长的合理期限，但最长不得超过六十日。

案件处理过程中，检测检验、鉴定、听证、公告和专家评审时间不计入前款所指的案件办理期限。

第四十六条   医疗保障行政部门作出的行政处罚决定应当按照政府信息公开及行政执法公示制度等有关规定予以公开。公开的行政处罚决定被依法变更、撤销、确认违法或者确认无效的，医疗保障行政部门应在三日内变更行政处罚决定相关信息并说明理由。

第四十七条   具有下列情形之一的，经医疗保障行政部门负责人批准，终止案件调查：

（一）涉嫌违法的公民死亡（或者下落不明长期无法调查的）或者法人、其他组织终止，并且无权利义务承受人等原因，致使案件调查无法继续进行的；

（二）移送司法机关追究刑事责任的；

（三）其他依法应当终止调查的。

对于终止调查的案件，已经采取强制措施的应当同时解除。

第四章   行政处罚的简易程序

第四十八条   违法事实确凿并有法定依据，对公民处以二百元以下、对法人或者其他组织处以三千元以下罚款或者警告的行政处罚的，可以当场作出行政处罚决定。

第四十九条   适用简易程序当场查处违法行为，办案人员应当向当事人出示执法证件，填写预定格式、编有号码的行政处罚决定书，并当场交付当事人。当事人拒绝签收的，应当在行政处罚决定书上注明。

第五十条   办案人员在行政处罚决定作出前，应当告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人有权进行陈述和申辩。当事人进行陈述和申辩的，办案人员应当记入笔录。

第五十一条   适用简易程序当场作出行政处罚决定的，办案人员应当在作出行政处罚决定之日起七个工作日内将处罚决定及相关材料报所属医疗保障行政部门备案。

第五章   执行与结案

第五十二条   依照本法规定当场作出行政处罚决定，有下列情形之一的，办案人员可以当场收缴罚款：

（一）依法给予一百元以下的罚款的；

（二）不当场收缴事后难以执行的。

办案人员当场收缴罚款的，必须向当事人出具国务院财政部门或者省、自治区、直辖市人民政府财政部门统一制发的专用票据；不出具财政部门统一制发的专用票据的，当事人有权拒绝缴纳罚款。

办案人员当场收缴的罚款，应当自收缴罚款之日起二个工作日内，交至医疗保障行政部门；医疗保障行政部门应当在二个工作日内将罚款缴付指定的银行。

第五十三条   退回的基金退回原医疗保障基金财政专户；罚款、没收的违法所得依法上缴国库。

行政处罚决定依法作出后，当事人应当在行政处罚决定规定的期限内予以履行。

当事人对行政处罚决定不服申请行政复议或者提起行政诉讼的，行政处罚决定不停止执行。法律另有规定的除外。

第五十四条   当事人确有经济困难，需要暂缓或者分期缴纳罚款的，应当提出申请。经医疗保障行政部门负责人批准，同意当事人暂缓或者分期缴纳罚款的，医疗保障行政部门应当书面告知当事人暂缓或者分期的期限以及罚款金额。

第五十五条 当事人逾期不履行行政处罚决定的，作出行政处罚决定的医疗保障行政部门可以采取下列措施：

（一）到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不得超出罚款的数额；

（二）依照《中华人民共和国行政强制法》的规定申请人民法院强制执行。

医疗保障行政部门批准暂缓、分期缴纳罚款的，申请人民法院强制执行的期限，自暂缓或者分期缴纳罚款期限结束之日起计算。

第五十六条   有下列情形之一的，医疗保障行政部门可以结案：

（一）行政处罚决定执行完毕的；

（二）医疗保障行政部门依法申请人民法院强制执行行政处罚决定，人民法院依法受理的；

（三）不予行政处罚等无须执行的；

（四）医疗保障行政部门认为可以结案的其他情形。

办案人员应当填写行政处罚结案报告，经医疗保障行政部门负责人批准后，予以结案。

第五十七条   医疗保障行政部门应当按照下列要求及时将案件材料立卷归档：

（一）一案一卷；

（二）文书齐全，手续完备；

（三）案卷应当按顺序装订。

第六章   期间、送达

第五十八条   期间以时、日、月计算，期间开始的时或者日不计算在内。期间不包括在途时间。期间届满的最后一日为法定节假日的，以法定节假日后的第一日为期间届满的日期。

第五十九条   行政处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人；当事人不在场的，医疗保障行政部门应当在七个工作日内依照《中华人民共和国民事诉讼法》的有关规定，将行政处罚决定书送达当事人。

当事人同意并签订确认书的，医疗保障行政部门可以采用传真、电子邮件等方式，将行政处罚决定书等送达当事人。

第七章   附  则

第六十条   本规定中的“以上”“以下”“内”均包括本数。

第六十一条   外国人、无国籍人、外国组织在中华人民共和国领域内有医疗保障违法行为，应当给予行政处罚的，适用本规定，法律、法规另有规定的除外。

第六十二条  本规定自2021年7月15日起施行。

 

深化医疗服务价格改革试点方案

深化医疗服务价格改革是推进医疗保障和医疗服务高质量协同发展的重要举措。按照党***、国务院关于深化医疗保障制度改革任务部署，为加快建立科学确定、动态调整的医疗服务价格形成机制，持续优化医疗服务价格结构，现制定本方案。

一、总体要求

（一）指导思想。以******新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和***二中、三中、四中、五中***精神，坚持以人民健康为中心、以临床价值为导向、以医疗事业发展规律为遵循，建立健全适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制，坚持公立医疗机构公益属性，建立合理补偿机制，调动医务人员积极性，促进医疗服务创新发展，提高医疗卫生为人民服务的质量和水平，控制人民群众医药费用负担，保障人民群众获得高质量、有效率、能负担的医疗卫生服务。

（二）总体思路。规范管理医疗服务价格项目，建立符合价格规律的计价单元体系。统筹兼顾医疗事业发展需要和各方承受能力，调控医疗服务价格总体水平。探索政府指导和公立医疗机构参与相结合的价格形成机制，充分发挥公立医疗机构专业优势，合理确定医疗服务价格。建立灵敏有度的价格动态调整机制，明确调价的启动条件和约束条件，发挥价格合理补偿功能，稳定调价预期、理顺比价关系，确保群众负担总体稳定、医保基金可承受、公立医疗机构健康发展可持续。强化大数据和信息化支撑作用，加强公立医疗机构价格监测评估考核，确保价格机制稳定运行。坚持系统观念，统筹推进公立医院补偿机制、分级诊疗、医疗控费、医保支付等相关改革，完善激励约束机制，增强改革的系统性、整体性、协同性，形成综合效应。

（三）改革目标。通过3至5年的试点，探索形成可复制可推广的医疗服务价格改革经验。到2025年，深化医疗服务价格改革试点经验向全国推广，分类管理、医院参与、科学确定、动态调整的医疗服务价格机制成熟定型，价格杠杆功能得到充分发挥。

二、建立目标导向的价格项目管理机制

（四）制定价格项目编制规范。按照服务产出为导向、医疗人力资源消耗为基础、技术劳务与物耗分开的原则，制定国家价格项目编制规范。明确医疗技术或医疗活动转化为价格项目的立项条件和管理规则，厘清价格项目与临床诊疗技术规范、医疗机构成本要素、不同应用场景加收标准等的政策边界。构建内涵边界清晰、适应临床诊疗、便于评价监管的价格项目体系。

（五）完善全国价格项目规范。在充分听取临床专家等意见基础上，分类整合现行价格项目，完善全国医疗服务价格项目规范，统一价格项目编码，逐步消除地区间差异。实现价格项目与操作步骤、诊疗部位等技术细节脱钩，增强现行价格项目对医疗技术和医疗活动改良创新的兼容性，合理压减项目数量。医用耗材从价格项目中逐步分离，发挥市场机制作用，实行集中采购、“零差率”销售。

（六）优化新增价格项目管理。简化新增价格项目申报流程，加快受理审核进度，促进医疗技术创新发展和临床应用。对资源消耗大、价格预期高的新增价格项目，开展创新性、经济性评价。对优化重大疾病诊疗方案或填补诊疗空白的重大创新项目，开辟绿色通道，保障患者及时获得更具有临床价值和成本效益的医疗服务。

三、建立更可持续的价格管理总量调控机制

（七）加强医疗服务价格宏观管理。根据经济发展水平、医疗技术进步和各方承受能力，对公立医疗机构医疗服务价格调整总量实行宏观管理，控制医药费用过快增长，提升价格管理的社会效益。在价格调整总量范围内突出重点、有升有降调整医疗服务价格，发挥价格工具的杠杆作用。

（八）合理确定价格调整总量。建立健全价格调整总量的确定规则和指标体系。以区域内公立医疗机构医疗服务总费用为基数，综合考虑地区经济发展水平、医药总费用规模和结构、医保基金筹资运行、公立医疗机构运行成本和管理绩效、患者跨区域流动、新业态发展等因素，确定一定时期内公立医疗机构医疗服务价格调整的总金额。

（九）统筹平衡总量分配。地区间价格调整总量增速要快慢结合，促进增加医疗资源有效供给，提高均等化水平。医疗费用增速过快的地区要严格控制增长。公立医疗机构间价格调整总量有保有压，体现合理回报、激励先进，反映各级各类公立医疗机构功能定位、服务特点，支持薄弱学科、基层医疗机构和中医医疗服务发展，促进分级诊疗。

四、建立规范有序的价格分类形成机制

（十）通用型医疗服务的政府指导价围绕统一基准浮动。医疗机构普遍开展、服务均质化程度高的诊察、护理、床位、部分中医服务等列入通用型医疗服务目录清单。基于服务要素成本大数据分析，结合宏观指数和服务层级等因素，制定通用型医疗服务政府指导价的统一基准，不同区域、不同层级的公立医疗机构可在一定范围内浮动实施，促进通用型医疗服务规范化标准化和成本回收率均等化。

（十一）复杂型医疗服务的政府指导价引入公立医疗机构参与形成。未列入通用型医疗服务目录清单的复杂型医疗服务，构建政府主导、医院参与的价格形成机制，尊重医院和医生的专业性意见建议。公立医疗机构在成本核算基础上按规则提出价格建议。各地集中受理，在价格调整总量和规则范围内形成价格，严格控制偏离合理价格区间的过高价格，统一公布政府指导价。建立薄弱学科的调查监测和政策指引机制，允许历史价格偏低、医疗供给不足的薄弱学科项目价格优先调整，推动理顺比价关系。充分考虑中医医疗服务特点，支持中医传承创新发展。支持技术难度大、风险程度高、确有必要开展的医疗服务适当体现价格差异。引导公立医疗机构加强成本管理和精算平衡、统筹把握调价项目数量和幅度，指导公立医疗机构采取下调偏高价格等方式扩大价格调整总量。

（十二）特需服务和试行期内新增项目实行市场调节价。公立医疗机构确定特需服务和试行期内新增项目（试行期1至2年）的价格，并报医疗服务价格主管部门备案。定价要遵守政府制定的价格规则，与医院等级、专业地位、功能定位相匹配，定价增加的医疗服务费用占用价格调整总量。严格控制公立医疗机构实行市场调节价的收费项目和费用所占比例，不超过全部医疗服务的10%。新增项目试行期满后，按通用型或复杂型项目进行管理。

五、建立灵敏有度的价格动态调整机制

（十三）通用型医疗服务项目价格参照收入和价格指数动态调整。通用型医疗服务项目基准价格参照城镇单位就业人员平均工资、居民消费价格指数变化进行定期评估、动态调整。城镇单位就业人员平均工资累计增幅达到触发标准、居民消费价格指数低于一定水平的，按规则调整基准价格。

（十四）复杂型医疗服务项目价格经评估达标定期调整。建立健全调价综合评估指标体系，将医药卫生费用增长、医疗服务收入结构、要素成本变化、药品和医用耗材费用占比、大型设备收入占比、医务人员平均薪酬水平、医保基金收支结余、患者自付水平、居民消费价格指数等指标列入评估范围，明确动态调整的触发标准和限制标准。定期开展调价评估，符合标准时集中启动和受理公立医疗机构提出的价格建议。

（十五）建立医疗服务价格专项调整制度。为落实药品和医用耗材集中带量采购等重大改革任务、应对突发重大公共卫生事件、疏导医疗服务价格突出矛盾、缓解重点专科医疗供给失衡等，根据实际需要启动医疗服务价格专项调整工作，灵活选择调价窗口期，根据公立医疗机构收入、成本等因素科学测算、合理确定价格调整总量和项目范围，有升有降调整价格。

六、建立严密高效的价格监测考核机制

（十六）加强公立医疗机构价格和成本监测。监测公立医疗机构重要项目价格变化。实行医疗服务价格公示、披露制度，编制并定期发布医疗服务价格指数。对监测发现医疗服务价格异常、新增项目定价偏高的，必要时组织开展成本调查或监审、成本回收率评价、卫生技术评估或价格听证，防止项目价格畸高畸低。

（十七）做好医疗服务价格改革评估。密切跟踪医疗服务价格项目管理机制改革进展，定期评估新增项目执行效果。全面掌握医疗服务价格总量调控和动态调整执行情况，定期评估调价对公立医疗机构运行、患者和医保基金负担等的影响。密切跟踪价格分类形成机制落实情况，定期评估区域间、学科间比价关系。科学运用评估成果，与制定和调整医疗服务价格挂钩，支撑医疗服务价格新机制稳定高效运行。

（十八）实行公立医疗机构价格责任考核制度。制定公立医疗机构医疗服务价格主体责任考核办法。稽查公立医疗机构内部价格管理和定价的真实性、合规性，检查公立医疗机构医疗服务价格执行情况，考核公立医疗机构落实改革任务、遵守价格政策、加强经营管理、优化收入结构、规范服务行为等情况。稽查、检查和考核结果与公立医疗机构价格挂钩。

七、完善价格管理的支撑体系

（十九）优化医疗服务价格管理权限配置。医疗服务价格项目实行国家和省两级管理。医疗服务价格水平以设区的市属地化管理为基础，国家和省级医疗保障部门可根据功能定位、成本结构、医疗技术复杂程度等，对部分医疗服务的价格进行政策指导。

（二十）完善制定和调整医疗服务价格的规则程序。周密设计各类医疗服务价格制定和调整的规则，减少和规范行政部门自由裁量权，确保医疗服务价格形成程序规范、科学合理。建立调价公示制度。加强事前的调价影响分析和社会风险评估，重点关注特殊困难群体，主动防范和控制风险。依法依规改革完善优化医疗服务定调价程序，采取多种形式听取意见。

（二十一）加强医疗服务价格管理能力建设。健全联动反应和应急处置机制，加强上下衔接、区域联动、信息共享。畅通信息报送渠道，为价格调整提供良好信息支撑。提升医疗服务价格管理信息化水平，加强医疗服务价格管理队伍建设。

八、统筹推进配套改革

（二十二）深化公立医院综合改革。完善区域公立医院医疗设备配置管理，引导合理配置，严控超常超量配备。加强公立医疗机构内部专业化、精细化管理。规范公立医疗机构和医务人员诊疗行为。合理确定公立医院薪酬水平，改革完善考核评价机制，实现医务人员薪酬阳光透明，严禁下达创收指标，不得将医务人员薪酬与科室、个人业务收入直接挂钩。

（二十三）改进医疗行业综合监管。加强医疗机构医疗服务价格监督检查，以及部门间信息共享、配合执法。研究制定医疗服务价格行为指南。依法严肃查处不执行政府指导价、不按规定明码标价等各类价格违法行为，以及违规使用医保资金行为。

（二十四）完善公立医疗机构政府投入机制。落实对符合区域卫生规划的公立医疗机构基本建设和设备购置、重点学科发展等政府投入。落实对中医（民族医）医院和传染病、精神病、职业病防治、妇产和儿童等专科医疗机构的投入倾斜政策。

（二十五）规范非公立医疗机构价格。非公立医疗机构提供的医疗服务，落实市场调节价政策，按照公平合法、诚实信用、质价相符的原则合理定价，纳入医保基金支付的按医保协议管理。加强非公立医疗机构价格事中事后监管，做好价格监测和信息披露，必要时采取价格调查、函询约谈、公开曝光等措施，维护良好价格秩序。

（二十六）衔接医疗保障制度改革。做好医疗服务价格和支付政策协同，价格管理总量调控和医保总额预算管理、区域点数法协同。探索制定医保支付标准。建立健全医保医用耗材目录管理制度。深化以按病种、按疾病诊断相关分组付费为主的多元复合式医保支付方式改革。探索对紧密型医疗联合体实行医保总额付费，加强监督，在考核基础上结余留用、合理超支分担。推进医用耗材全部挂网采购，扩大高值医用耗材集中带量采购范围。强化公立医疗机构定点协议管理。

九、组织开展试点

（二十七）加强组织领导。开展试点的地区要充分认识深化医疗服务价格改革的重要性、复杂性和艰巨性，把改革试点作为深化医疗保障制度改革的重要工作任务，把党的领导贯彻到试点全过程，建立试点工作领导机构，健全工作机制，加强组织领导，严格按照统一部署开展试点工作。

（二十八）稳妥有序试点。国家医保局会同相关部门，初期在科学评估基础上遴选5个城市，重点围绕总量调控、价格分类形成和动态调整、监测考核等机制开展试点，并加强直接联系指导。有条件的省（自治区、直辖市）可组织设区的市参与试点。试点城市要因地制宜制定试点实施方案，稳妥有序推进，形成可复制、可推广的改革经验。

（二十九）精心组织实施。试点实施方案要聚焦突出问题和关键环节，深入探索体制机制创新，力求有所突破，取得实效。试点实施方案由省级人民政府审核后组织实施，并报国家医保局备案。试点中遇到重大情况，及时向国家医保局和省级人民政府报告。非试点地区要按照国家医保局等4部门印发的《关于做好当前医疗服务价格动态调整工作的意见》（医保发〔2019〕79号）要求，做好相关工作，持续理顺医疗服务比价关系。

（三十）做好宣传引导。各地区、各有关部门要主动做好深化医疗服务价格改革政策解读，及时回应群众关切，合理引导社会预期。充分调动各方支持配合改革的积极性和主动性，广泛听取意见，凝聚社会共识，提前做好风险评估，努力营造良好改革氛围。

 

规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法

第一条   为规范医疗保障基金使用监管行政执法行为，保障医疗保障行政部门合法、合理、适当地行使行政处罚裁量权，保护公民、法人和其他组织的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规，制定本办法。

第二条   本办法所称医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权，是指医疗保障行政部门在实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚时，根据法律、法规、规章等规定，综合考虑违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度以及当事人主观过错等因素，决定行政处罚种类及处罚幅度的权限。

第三条   省级医疗保障行政部门制定行政处罚裁量基准和行使行政处罚裁量权，适用本办法。

第四条   行使行政处罚裁量权，应当符合法律、法规、规章规定，遵循法定程序，保障行政相对人的合法权益。

第五条   行使行政处罚裁量权应当符合法律目的，排除不相关因素的干扰，所采取的措施和手段应当必要、适当。

第六条   行使行政处罚裁量权，应当以事实为依据，行政处罚的种类和幅度应当与违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度相当，与违法行为发生地的经济社会发展水平相适应。

违法事实、性质、情节及社会危害后果等相同或相近的违法行为，同一行政区域行政处罚的种类和幅度应当基本一致。

第七条   省级医疗保障行政部门可以根据统一和规范的全国医疗保障基金监管行政执法裁量尺度，针对特定的医疗保障基金监管行政处罚事项制定裁量基准。

第八条   法律、法规、规章对行政处罚事项规定有裁量空间的，省级医疗保障行政部门应当根据本办法结合本地区实际制定裁量基准，明确处罚裁量标准和适用条件，供本区域医疗保障行政部门实施行政处罚时参照执行。

第九条   省级医疗保障行政部门应当依据法律、法规、规章制定情况、上级部门制定的行政处罚裁量权适用规则的变化以及执法工作实际，及时修订完善本部门的行政处罚裁量基准并向国家医保局备案。

第十条   制定行政处罚裁量基准，应当遵守以下规定：

(一)法律、法规、规章规定可以选择是否给予行政处罚的，应当明确是否给予行政处罚的具体裁量标准和适用条件;

(二)法律、法规、规章规定可以选择行政处罚种类的，应当明确适用不同种类行政处罚的具体裁量标准和适用条件;

(三)法律、法规、规章规定可以选择行政处罚幅度的，应当根据违法事实、性质、情节、社会危害程度等因素确定具体裁量标准和适用条件;

(四)法律、法规、规章规定可以单处也可以并处行政处罚的，应当明确单处或者并处行政处罚的具体裁量标准和适用条件。

第十一条   法律、法规、规章设定的罚款数额有一定幅度的，在相应的幅度范围内分为从重处罚、一般处罚、从轻处罚。除法律、法规、规章另有规定外，罚款处罚的数额按照以下标准确定：

(一)罚款为一定幅度的数额，并同时规定了最低罚款数额和最高罚款数额的，从轻处罚应低于最高罚款数额与最低罚款数额的中间值，从重处罚应高于中间值;

(二)罚款为一定金额的倍数，并同时规定了最低罚款倍数和最高罚款倍数的，从轻处罚应低于最低罚款倍数和最高罚款倍数的中间倍数，从重处罚应高于中间倍数。

第十二条   同时具有两个以上从重情节、且不具有从轻或者减轻情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按最高档次实施处罚。

同时具有两个以上从轻情节、且不具有从重情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按最低档次实施处罚。

同时具有从重和从轻或减轻情节的，应当根据违法行为的性质和主要情节确定对应的处罚幅度，综合考虑后实施处罚。

第十三条   有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当不予处罚：

(一)未满十四周岁的未成年人实施违法行为的;

(二)精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的;

(三)违法事实不清，证据不足的;

(四)违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的;

(五)当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定;

(六)违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚;涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。

前期规定的期限，从违法行为发生之日起计算;违法行为有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算。

(七)法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。

第十四条   有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从轻或减轻处罚：

(一)已满十四周岁不满十八周岁的未成年人实施违法行为的;

(二)主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果的;

(三)受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的;

(四)主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的;

(五)积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的;

(六)主动投案向行政机关如实交代违法行为的;

(七)法律、法规、规章规定应当从轻或减轻处罚的其他情形。

第十五条   有下列情形之一的，医疗保障行政部门可以从轻或减轻处罚：

(一)尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、智力残疾人有违法行为的;

(二)初次违法且危害后果轻微并及时改正的;

(三)法律、法规、规章规定可以从轻或减轻处罚的其他情形。

第十六条   有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从重处罚：

(一)违法情节恶劣，造成严重危害后果的;

(二)责令改正拒不改正，或者一年内实施两次以上同一性质违法行为的;

(三)妨碍、阻挠或者抗拒执法人员依法调查、处理其违法行为的;

(四)故意转移、隐匿、毁坏或伪造证据，或者对举报投诉人、证人打击报复的;

(五)法律、法规、规章规定应当从重处罚的其他情形。

第十七条   给予减轻处罚的，依法在法定行政处罚的最低限度以下作出。

第十八条   行使行政处罚裁量权，应当坚持处罚与教育相结合、执法与普法相结合，将普法宣传融入行政执法全过程，教育和引导公民、法人或者其他组织知法学法、自觉守法。

第十九条   医疗保障行政部门应当加强医疗保障基金监管执法典型案例的收集、整理、研究和发布工作，建立医疗保障基金监管行政执法案例库，充分发挥典型案例在指导和规范行政处罚裁量权工作中的引导、规范功能。

第二十条   医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权，不得有下列情形：

(一)违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度与受到的行政处罚相比，畸轻或者畸重的;

(二)在同一时期同类案件中，不同当事人的违法行为相同或者相近，所受行政处罚差别较大的;

(三)依法应当不予行政处罚或者应当从轻、减轻行政处罚的，给予处罚或未从轻、减轻行政处罚的;

(四)其他滥用行政处罚裁量权情形的。

第二十一条   各级医疗保障行政部门应当建立健全规范医疗保障基金监管行政处罚裁量权的监督制度，通过以下方式加强对本行政区域内医疗保障行政部门行使裁量权情况的监督：

(一)行政处罚集体讨论;

(二)行政处罚决定法制审核;

(三)行政执法评议考核;

(四)行政处罚案卷评查;

(五)办理行政执法投诉举报;

(六)行政处罚结果公开;

(七)法律、法规和规章规定的其他方式。

各级医疗保障行政部门应当加强对下级医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权的监督、指导。发现行政处罚裁量违法或者不当的，应当及时纠正。

第二十二条   医疗保障基金监管行政执法人员滥用行政处罚裁量权的，依法追究其行政责任。涉嫌违纪、犯罪的，移交纪检监察机关、司法机关依法依规处理。

第二十三条   省级医疗保障行政部门制定的行政处罚裁量权基准，应当及时向社会公开。

第二十四条   本办法自2021年7月15日实施。

 

医疗保障基金使用监督管理条例

第一章　总　　则

第一条　为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定，制定本条例。

第二条　本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。

第三条　医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。

第四条　医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。

第五条　县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。

第六条　国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。

县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。

第七条　国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。有关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。

县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。

医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）等单位和医药卫生行业协会应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。

第二章　基金使用

第八条　医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。

医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定。省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和程序，补充制定本行政区域内医疗保障基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障行政部门备案。

第九条　国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。

第十条　医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。

第十一条　医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。

医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。

医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。

第十二条　医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金。

定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。

第十三条　定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第十四条　定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。

定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

第十五条　定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

第十六条　定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。

第十七条　参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。

参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。

参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。

参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。

第十八条　在医疗保障基金使用过程中，医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或者取得其他非法收入。

第十九条　参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

第二十条　医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

第二十一条　医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

第三章　监督管理

第二十二条　医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。

医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

第二十三条　国务院医疗保障行政部门负责制定服务协议管理办法，规范、简化、优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，制作并定期修订服务协议范本。

国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，应当听取有关部门、医药机构、行业协会、社会公众、专家等方面意见。

第二十四条　医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息交换和共享，创新监督管理方式，推广使用信息技术，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能监控，并加强共享数据使用全过程管理，确保共享数据安全。

第二十五条　医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。

第二十六条　医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。

对跨区域的医疗保障基金使用行为，由共同的上一级医疗保障行政部门指定的医疗保障行政部门检查。

第二十七条　医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：

（一）进入现场检查；

（二）询问有关人员；

（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；

（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；

（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；

（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；

（七）法律、法规规定的其他措施。

第二十八条　医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。

第二十九条　开展医疗保障基金使用监督检查，监督检查人员不得少于2人，并且应当出示执法证件。

医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。

第三十条　定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施，防止损失扩大。定点医药机构拒不配合调查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。

参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十一条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。

第三十一条　医疗保障行政部门对违反本条例的行为作出行政处罚或者行政处理决定前，应当听取当事人的陈述、申辩；作出行政处罚或者行政处理决定，应当告知当事人依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

第三十二条　医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，不得将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。

第三十三条　国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。

第三十四条　医疗保障行政部门应当定期向社会公布医疗保障基金使用监督检查结果，加大对医疗保障基金使用违法案件的曝光力度，接受社会监督。

第三十五条　任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。

医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励。

第四章　法律责任

第三十六条　医疗保障经办机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

（一）未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；

（二）未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；

（三）未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。

第三十七条　医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第三十八条　定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

第三十九条　定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

第四十条　定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

第四十一条　个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（二）重复享受医疗保障待遇；

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

第四十二条　医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

第四十三条　定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。

第四十四条　违反本条例规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第四十五条　退回的基金退回原医疗保障基金财政专户；罚款、没收的违法所得依法上缴国库。

第四十六条　医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

第四十七条　医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。

第四十八条　违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

违反本条例规定，给有关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。

第五章　附　　则

第四十九条　职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。

居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。

第五十条　本条例自2021年5月1日起施行。

神木市医疗卫生领域安全生产大排查大整治工作实施方案

为有效防范化解重大安全风险，坚决遏制重特大安全生产事故，按照省、榆林市关于做好当前安全生产工作的精神和要求，结合实际，特制定《神木市医疗卫生领域安全生产大排查大整治工作实施方案》。

一、工作目标

认真贯彻落实************关于安全生产重要指示精神，贯彻落实省、榆林市决策部署，始终把“人民至上、生命至上”“安全第一、预防为主”贯穿到工作中，聚焦重点领域、重点场所、重要时段和重大活动，推动贯彻落实“党政同责、一岗双责”，实施系统治理、源头治理、精准治理，深入开展安全生产大排查大整治，以更严标准、更实举措加强和改进安全生产工作，有效遏制安全生产事故，确保全市卫生健康系统安全稳定。

二、组织领导

为加强市医疗卫生领域安全生产大排查大整治工作的组织领导，确保各项工作顺利推进，督导检查取得实效，建立长效工作机制，决定成立神木市医疗卫生领域安全生产大排查大整治工作领导小组，组成如下：

组  长：苏晓洁  市人民政府副市长、滨河新区街道办

事处党工委书记

副组长：郝光青  市卫生健康局党组书记、局长

成  员：王  斌  市卫生健康局副局长

郭建光  市卫生健康局党组成员、副局长

张永康  市卫生健康局党组成员、副局长

韩  浪  市消防救援大队大队长

刘  江  市电力局副局长

麻向荣  市市场监管局副局长

陈子彪  市应急管理局党委委员

领导小组下设办公室，办公室设在卫生健康局，办公室主任由张永康同志担任，负责组织推动全市医疗卫生领域安全生产大排查大整治工作，并及时协调解决工作中存在的问题。

三、整治内容

（一）安全责任制落实方面

1.建立健全从主要负责人到管理岗位全覆盖的安全生产责任制，形成闭环管理。

2.建立自我约束、持续改进的安全生产管理机制，建立单位内部安全生产监督考核机制，推动各个岗位安全生产责任落实到位。

3.落实单位主要负责人第一责任人法定责任，认真贯彻“党政同责，一岗双责”原则，牢固树立安全发展理念，带头执行安全生产法律法规和规章标准，强化内部各科室安全生产职责，建立健全死亡事件、公共卫生突发事件报告制度。

4.做到安全责任、安全管理、安全投入、安全培训、应急救援“五到位”。

5.贯彻落实上级部门今年以来关于安全生产相关文件和会议精神情况，召开领导班子会进行专题研究部署。

（二）危化品管理方面

1.严格执行危化品储存、出入库核查、登记等制度，设置专人管理，严格危化品使用安全操作规程，做好实验室环境卫生和人员安全管理。

2.落实危化品管理制度，易燃易爆危险品、剧毒和放射性物品、有毒生物制剂、特殊药品存放与使用管理符合标准规范，存在多头管理使用问题，品种数量批次和进出库登记统计清楚。

3.安全防护有效，落实双人双锁，报警装置符合要求，日常检查巡查落实。

4.实验室管理规范，制度落实严格，有毒菌株保存和运输管理规范。

5.医疗废弃物管理和处置符合规定，是否存在外溢、外漏现象。

（三）消防安全方面

1.按照国家和行业标准配置消防设施、器材，并定期进行维护保养和检测，确保灵敏、可靠，有效运行。

2.加强重点场所、关键时点消防安全防控。结合消防安全专项整治三年行动阶段性工作任务，认真落实《医疗机构消防安全管理九项规定》，紧盯重点场所和重要节点以及常态化疫情防控形势下火灾防控工作，开展消防安全排查整治。医疗卫生机构要严格落实主体责任，突出重点部位和场所，规范消防安全管理，畅通消防通道，认真开展“风险自知、安全自查、隐患自改”活动。

3.实行消防车通道标识化管理，按标准在消防车通道出入路口和路面及两侧施划醒目标志标线，设置警示标识标牌。加强医院停车场规划建设，建立弹性停车等政策机制。电动车统一地点停放，停放地点宽敞通风，远离易燃易爆物品，并设有消防装置和灭火设备。

4.集中整治违规使用易燃可燃建筑板材和隔热保温材料。对使用彩钢板材料的单位、场地进行自查，建立问题隐患清单及整改责任清单，做到底数清、情况明。加强彩钢板施工安全监管，严禁在喷涂聚氨酯泡沫保温材料等施工现场违规使用明火。

（四）安保建设方面

1.安全保卫制度健全，建立医警协作机制，按规定设立警务室，发挥警务室作用。

2.视频监控室安排专人值守，持证上岗，视频监控与消防中控联动设置，视频监控系统进行数字化升级改造，数据存储达标，视频探头数量和分布合理。

3.安保力量按标准比例配备，特殊病人防护制度健全。

4.病区窗户设置限宽装置，一键报警系统完善，处置突发事件及时有效，接警（报）后按照要求赶至现场处置，重点科室夜间巡察制度健全，住院部落实门禁制度。

（五）教育培训方面

1.建立健全安全教育培训制度。

2.对人员进行安全生产教育和培训。

3.保证人员具备必要的安全生产知识，熟悉安全生产规章制度和操作规程，掌握岗位操作技能和应急处置措施。

4.未取得特种作业操作证和未经安全生产教育培训合格的从业人员，不得上岗作业。

（六）特种车辆维护方面

1.救护车等特种车辆定期检查、保养。

2.急救车辆急救药品和急救设备齐全，无过期现象。

（七）后勤安全方面

1.配电房（发电机正常启用）、锅炉房、制氧间（氧气装置储存位置规范）、污水处理站等重要场所安全管理制度落实，制度上墙，日常检查巡查落实，内部有灭火器材，安排专人值守，持证上岗，配电房有设置防鼠板和绝缘地毯，手套和胶靴定期绝缘处理，有备用电路和机组，建筑物是否有渗漏、霉斑。

2.电梯运转正常，有维保单位，定期检修和年检，电梯内有对外联系应答设备，有电梯困人伤人应急预案。是否设有残疾人、老年人和儿童专用绿色通道。

3.办公楼、集体宿舍、病区等场所电路线路老化，无私拉乱接现象，无用大功率电器问题，电源插板离墙离地≥20CM，火灾防控落实到位。

4.食堂操作间配备灭火毯，燃气管道和报警装置完好，管道由专业单位定期维护，食物留验制度落实，建立食物中毒检测记录。

5.建筑工地、装潢施工场地签订安全承诺书，加强对施工方的监管，用电、动火程序规范。

6.老旧建筑、分部（分院）、流动服务点等盲区死角纳入安全管理。

7.有防汛安全工作领导小组，有汛期安全排查整改工作台帐。

四、工作步骤

（一）自查自纠阶段（6月28日至7月10日）

按照“三自主两公开一承诺”要求，自主评估风险、自主检查安全、自主整改隐患，公开安全责任人、管理人，并作出安全承诺，同时召开一次安全形势专题分析会议，向社会作出安全承诺，开展安全自查，维护保养设施设备，组织全员培训，开展全员应急演练。对照检查要点逐项自查，全面梳理单位每个部位、每个环节、每个岗位存在的安全风险和隐患，建立问题清单和整改计划，明确整改责任、措施、资金、时限、预案。通过自查彻底摸清隐患风险、问题底数，不等不靠，立足自身加强整改。

（二）检查督导阶段（2021年7月11日起至8月10日）

由卫健局牵头，各相关单位参与，形成联合督导检查组，对医疗卫生领域的安全进行全覆盖全方位检查督导。发现在自查、排查中弄虚作假或存在突出风险隐患的，要依法依规从严从重惩处，坚决挂牌一批、公告一批、曝光一批、处理一批。各单位根据督导组反馈问题，建立整改台账，立即整改到位。

（三）整改评估阶段（2021年8月11日起至12月底）

采取“回头看”等方式，进一步对整改问题多、安全隐患大的单位进行检查验收，确保问题整改销号清零。卫健局将派出督导组对各单位进行督查和验收，总结大排查大整治工作情况，分析存在的主要问题，认真梳理预防和遏制安全生产事故的有效举措，健全完善防范化解重大安全风险工作机制。

五、工作要求

（一）提高认识，加强领导。各单位要深刻汲取近期省内外安全生产事故教训，清醒认识当前严峻的安全形势，按照上级部门统一部署要求，立即组织开展安全生产大排查大整治，始终保持排查整治安全隐患的高压态势。各单位要加强大排查大整治的统筹协调，压实各方责任，逐个节点推进。

（二）多措并举，形成合力。各单位要按照“党政同责、一岗双责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，各尽其职，各负其责，加强对重点场所、要害部位、重要设施设备的安全隐患排查整治。

（三）强化问责，落实责任。对安全隐患问题十分突出，整治不明显的单位，实行挂牌督办；对我行我素、工作拖沓、态度极不端正的单位，安全隐患整改不彻底的单位进行通报批评，并对相关执业许可进行暂缓。

神木市药品和医疗器械安全突发事件应急预案

 

1.总则

1.1编制目的

为建立健全我市药品和医疗器械安全突发事件（以下简称药品安全突发事件）预警响应机制，指导和规范药品安全突发事件应急处置工作，提高预警监测、应急处置、善后处置等能力和水平，有效预防、积极应对药品安全突发事件，最大限度降低药品安全突发事件的危害，保障公众健康和生命安全。

1.2编制依据

依据《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国突发事件应对法》《国家突发公共卫生事件应急预案》《中华人民共和国药品管理法实施条例》《医疗器械监督管理条例》等法律法规，以及陕西省和榆林市出台相关突发事件应急预案等文件，结合我市实际，制定本预案。

1.3适用范围

本预案适用于神木市行政区域内已经或可能造成人员伤亡、群体健康损害的药品安全突发事件。

1.4事件分级

按照事件的危害程度和影响范围等因素将药品安全突发事件分为：级别、非级别药品安全突发事件。级别药品安全突发事件共分四级，即特别重大药品安全突发事件（Ⅰ级）、重大药品安全突发事件（Ⅱ级）、较大药品安全突发事件（Ⅲ级）和一般药品安全突发事件（Ⅳ级）。（事件分级标准见附件1）

对于一些事件本身比较敏感或发生在重点地区、重点时期，或可能演化为特别重大、重大突发事件的，不受突发事件分级标准限制。

1.5工作原则

（1）统一领导、分级负责。在市政府统一领导下，落实镇街属地责任，根据事件严重程度，分级组织应对工作。

（2）快速反应、协同应对。提高突发事件应急意识，建立协调联动机制，按照职责分工第一时间开展应急处置，最大程度减少损失和影响。

（3）预防为主、防治并重。着力加强风险监测和防范，及时发现并采取有效手段遏止药品安全突发事件苗头，防患于未然。

（4）科学严谨、依法处置。充分利用科学手段和技术装备，依照有关法律法规和制度，做好药品安全突发事件防范和应对工作。

2.应急指挥体系及其职责

2.1应急指挥机构

根据药品安全突发事件的发展态势和影响，经市市场监管局报请市政府批准，或根据市政府安排部署要求，成立市应急工作组，由市市场监管局局长任组长，市委宣传部、市公安局、市卫健局和相关专业技术机构为成员单位，按照“早发现、早报告、早预警、早处置”的原则，指导、协调、督促有关部门和镇街开展非级别药品安全突发事件应急处置工作。

预判可能达到一般及以上药品安全突发事件标准时，市政府成立市药品安全突发事件应急指挥部（以下简称市指挥部），统一领导指挥全市一般及以上药品安全突发事件应急处置工作。负责启动和终止应急响应，研究重大应急决策和部署，组织发布事件的重要信息，审议批准市指挥部办公室提交的应急处置工作报告等。

总 指 挥：市政府副市长（分管市场监管局）。

副总指挥：市政府办、市市场监管局、市卫健局主要负责同志。

成员单位：市委宣传部、市委政法委、市委编办、市发改科技局、市教体局、市工贸局、市公安局、市民政局、市司法局、市财政局、市人社局、市交通局、市卫健局、市应急管理局、市市场监管局、市信访局、市医保局等单位。市指挥部根据处置工作需要，可视情增加成员单位。

各成员单位在市指挥部的统一领导下开展工作，积极参与应急救援工作，完成市指挥部赋予的各项工作任务（成员单位职责见附件2）。

2.2市指挥部办公室职责

市指挥部下设办公室，为指挥部日常工作机构。办公室设在市市场监管局，办公室主任由市市场监管局局长兼任。主要负责：

（1）贯彻落实市指挥部应急处置各项决策部署；

（2）组织分析评估药品安全突发事件级别，发布预警，下达应急处置任务；

（3）督促协调各工作组、成员单位及相关镇街和部门做好各项应急处置工作；

（4）组织收集来自网络、媒体、公众、企业、技术机构、监测机构、成员单位及其他渠道获得的药品安全突发事件信息，组织分析研判，按规定程序处置；

（5）向榆林市政府和榆林市市场监管局报告药品安全突发事件应急处置工作开展情况，向市指挥部成员单位通报药品安全突发事件应急处置工作开展情况；

（6）加强对市级药品安全突发事件应急处置专家库的管理；

（7）完成市指挥部赋予的其他任务。

2.3市指挥部工作组组成及职责

根据药品安全突发事件处置需要，市指挥部下设综合协调、事件调查、危害控制、医疗救治、检测评估、社会稳定、舆论引导、专家组等8个工作组，在市指挥部的统一领导下开展工作，随时向市指挥部报告工作情况。市指挥部根据处置工作需要，可视情增加工作组和各工作组组成单位。

（1）综合协调组：由市市场监管局牵头，市财政局、市卫健局、市应急管理局等参加。主要负责组织协调各工作组、相关机构开展应急处置工作，协调解决应急处置中的重大问题。

（2）事件调查组：由市市场监管局牵头，市公安局、市卫健局等参加。主要负责调查事件发生原因，评估事件影响。市市场监管局负责查明事件发生的监管漏洞以及导致事件发生的第一责任原因，作出调查结论，提出监管处置意见以及应对措施；市卫健局负责调查事件致病原因，作出调查结论，评估事件影响，提出事件处置意见；市公安局对涉嫌刑事犯罪的，负责督促、指导事发地公安机关立案侦办，查清事实，依法追究刑事责任。

（3）危害控制组：由市市场监管局牵头，根据实际情况，相关成员单位参加。主要负责监督、指导事发地相关部门对有关药品、医疗器械及相关产品进行召回、下架、封存，严格控制流通渠道，防止危害蔓延扩大。

（4）医疗救治组：由市卫健局牵头，市交通局、专业技术机构等参加。主要负责结合事件调查情况，组织协调医疗机构和医疗救护力量，制定最佳救治方案，积极实施医疗救治，最大限度降低健康危害。

（5）检测评估组：由市市场监管局牵头，市卫健局、专业技术机构等参加。主要负责组织实施相关应急检验检测，综合分析各方检测数据，查找事件原因和研判事件发展趋势，分析评估事件影响，为制订现场抢救方案和采取控制措施提供技术支持，检测评估结果及时报告市指挥部。必要时检测评估组可与事件调查组一并开展工作。

（6）社会稳定组：由市委政法委牵头，市公安局、市司法局等参加。主要负责组织事件现场的安全保卫、治安管理和交通疏导，严厉打击编造传播谣言、制造社会恐慌等违法行为，做好矛盾纠纷化解和法律服务。

（7）舆论引导组：由市委宣传部牵头，市市场监管局和涉事主体部门等参加。主要负责突发事件的新闻报道和舆论引导，负责组织新闻媒体采访报道，协助做好媒体服务和管理，协调涉事处置和主体部门做好信息发布工作。

（8）专家组：由市市场监管局牵头，市卫健局、市应急管理局等相关部门配合组建有关方面专家组。主要负责对事件进行分析评估、趋势研判；为制定应急处置技术方案提供决策建议；研判、建议应急响应级别的调整和解除；参与事件调查处置工作；对事发地不能定性或者定性存在争议的事件进行分析研判，向市指挥部提出定性意见。

2.4专业技术机构设置及职责

疾病预防控制机构、医疗机构作为药品安全突发事件应急处置专业技术机构，在市指挥部及市政府的组织领导下开展应急处置相关技术支撑工作。

（1）疾病预防控制机构：主要负责对事件中涉及的药品和医疗器械不良事件相关资料进行收集、核实、流行病学调查、分析和评价，上报评价结果，协助调查事件危害程度，配合完成应急处置的相关工作。

（2）医疗机构：按照《药品不良反应报告和监测管理办法》《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》，做好药品群体不良反应（不良事件）和医疗器械群体不良事件的监测和报告工作，以及药物滥用监测和报告工作，加强药品和医疗器械的管理，负责事件发生后病人的救治工作，配合完成应急处置的相关工作。

2.5镇街应急指挥机构

各镇街参照市组织指挥机构运作模式，成立相应的应急指挥机构，统一领导、组织和指挥本区域药品安全突发事件应急处置工作。

对于市内跨区域的药品安全突发事件，在市政府的领导下，事件涉及镇街协同应对，密切配合，共同做好药品安全突发事件防范应对工作。

2.6其他

药品上市许可持有人、医疗器械注册人、药品和医疗器械生产经营企业、医疗机构等应当制定本单位的药品安全突发事件应急处置方案，并组织开展培训和应急演练。

3.监测、报告、预警

3.1信息监测

市指挥部各成员单位依职责分工开展日常药品和医疗器械监督检查、抽样检验、不良反应（事件）监测、预防接种异常反应监测、药物滥用监测和舆情监测等工作，并向市指挥部办公室报告，市指挥部办公室对可能导致药品安全突发事件的风险隐患信息进行收集、分析和研判，必要时向相关部门和单位通报，早预警、早防范、早处置，有效控制事态发展蔓延；对重大、敏感性强的药品、医疗器械安全信息要跟踪监测，建立信息通报、分析研判、分级处置机制。

信息监测的主要内容包括：

（1）来自广播、电视、报刊、互联网及移动网络等媒体与药品和医疗器械安全相关舆情信息；

（2）药品安全突发事件发生单位与引发药品安全突发事件经营使用单位报告的信息；

（3）医疗机构报告的信息；

（4）药品和医疗器械安全相关技术机构监测和分析的结果；

（5）经核实的公众举报信息；

（6）有关部门通报的药品安全突发事件信息；

（7）日常监督检查和抽检监测中发现的药品和医疗器械安全信息；

（8）各类通报中涉及我市的信息；

（9）其他渠道获取的药品安全突发事件信息。

3.2信息报告

3.2.1信息来源报告要求

（1）药品和医疗器械经营企业、药品上市许可持有人发现其经营的药品和医疗器械已造成或者可能造成公众健康损害的情况和信息，以及发生可能与药品和医疗器械有关的急性群体性健康损害的单位，必须在30分钟内向市市场监管局报告。

（2）医疗卫生机构、疾病预防控制机构发现疑似药品（医疗器械）严重不良反应（不良事件）时，视情组织专家会审并在2小时内向市市场监管局和市卫健局报告。

（3）市卫健局调查处理传染病或其他突发公共卫生事件中发现与药品和医疗器械安全相关的信息，要及时通报市市场监管局。

（4）药品和医疗器械质量安全检测技术机构、有关社会团体及个人发现药品安全突发事件相关情况，要立即核实事件真伪并及时向市市场监管局报告或举报。

（5）市市场监管局要将药品安全突发事件相关信息向市政府和榆林市市场监管局报告。

（6）按照属地管理原则，突发事件信息报告实行逐级上报，特殊情况下可越级报告。

（7）市指挥部各成员单位以及其他有关部门应向社会及相关单位公布事件信息报告电话，畅通信息渠道，保障药品安全突发事件信息报告与通报的及时性。

3.2.2市指挥部成员单位和有关部门信息报告要求

市指挥部成员单位以及其他有关部门获得疑似或已确定的药品安全突发事件信息，特别是敏感人群、敏感时期所发生的药品安全突发事件信息后，要在第一时间向市指挥部办公室报告简要情况，详情随后续报，同时向其行政主管部门报告，原则上不得超过2小时。市指挥部办公室根据研判结果提出处置意见，及时报市政府和上级指挥部及其办公室。

3.2.3市指挥部办公室信息报告要求

疑似药品安全突发事件发生后，市指挥部办公室要尽快掌握、核实情况，简化初报审批环节，及时上报突发事件信息。

（1）初报。疑似药品安全突发事件发生后，市指挥部办公室要尽快掌握情况，及时上报突发事件信息。特别重大及重大级别药品安全突发事件，应在获知相关信息后30分钟内通过电话和“陕西省政务值班综合应用系统”报告、1小时内书面报告；较大级别药品安全突发事件，应在获知相关信息后6小时内书面报告；其他突发事件可能涉及药品和医疗器械安全的，应在获知相关信息后24小时内书面报告。

市指挥部办公室应对接报的Ⅰ级、Ⅱ级药品安全突发事件信息进行跟踪和协调，对达到较大及以上级别药品安全突发事件，应及时向市政府和榆林市市场监管局报告初步情况，并及时书面报告详细情况。

（2）续报。初报后，要加强相关情况的跟踪核实，组织分析研判，根据事件发展、应急处置等情况，及时通过“陕西省政务值班综合应用系统”和书面续报有关信息。特别重大及重大药品安全突发事件每天至少上报一次信息，在处置过程中取得重大进展或可确定关键性信息的，应在24小时内上报进展情况。

（3）核报。接到要求核报的信息，市指挥部办公室要迅速核实，按时限要求反馈相关情况。原则上，对上级政府和指挥部及其办公室要求核报的信息，需在30分钟内电话反馈；明确要求上报书面信息的，需在1小时内上报。

（4）终报。应于突发事件处置结束后7个工作日内上报。

3.2.4报告内容

药品和医疗器械经营企业、药品上市许可持有人、医疗机构、技术机构、监测机构、社会团体和个人报告疑似药品安全突发事件信息时，内容应当包括事件发生时间、地点、人数、信息来源和当前状况等基本情况。

各成员单位以及其他有关部门报告药品安全突发事件信息时，按照“初报事件要素、续报事件详情、终报事件结果”的原则，分步骤分重点报告。根据事件应对情况可进行多次续报。初报应当包括事件发生时间、地点、当前状况、危害程度、先期处置、发展趋势等内容。续报应当包括事件进展、调查详情、后续应对措施等内容。终报应当包括事件定性、事件产生原因分析、责任追究、类似事件预防措施等内容。报告时，事件报告单位应注明报告单位联系人、联系方式和报告主送、抄送单位等信息。

报告的主要内容包括：

（1）发生疑似药品和医疗器械异常反应，经组织调查疑似与药品和医疗器械有关的信息；

（2）日常监督检查和风险监测中发现的药品安全突发事件信息；

（3）上级领导对药品安全突发事件作出的批示；

（4）上级部门交办或督办的药品安全突发事件信息；

（5）群众投诉举报反映的药品安全突发事件信息；

（6）属于或可能形成药品安全突发事件的舆情信息；

（7）其他渠道获取的药品安全突发事件信息。

3.2.5报告方式和途径

向榆林市政府、榆林市市场监管局和市政府、市指挥部及其办公室报送药品安全突发事件信息的，以《神木市药品和医疗器械安全突发事件信息报告表》（附件5）形式报送，分为初报和续报。初报后，根据事件发展和应急处置等情况，及时续报。终报经上报单位主要负责同志签发后，以单位正式文件形式上报。

报送信息时，可先通过电话、传真等形式先行报告事件主要情况，后续及时报送相关书面材料，报告时应确保信息核实无误。报告内容涉及秘密的，应按照有关规定办理。

3.2.6接报信息评估

市指挥部成员单位或监测机构接报药品安全突发事件信息后，要及时报市指挥部办公室。市指挥部办公室依法组织开展分析研判，初步判定是否为药品安全突发事件，并核定事件级别。认为需要市政府启动应急响应的，报市指挥部，由市指挥部向市政府提出启动应急响应建议。认为需要上级政府启动应急响应的，由市政府及时将研判结论、已采取的处置措施和下一步工作建议报请上级政府及其指挥部。

3.3预警

市指挥部办公室对多种渠道获取的信息和数据，组织专家组和有关部门进行分析研判，提出评估意见。必要时组织有关专家分析危险因素对公众健康可能造成的危害程度及发展趋势，研究确定向医药专业人士和公众发布风险提示信息和用药、用械指导信息，对可以预警的药品安全突发事件，根据风险分析结果进行预警，分别采取警示、通报、暂停使用等预防措施；对于容易引发社会恐慌，或者区域性系统性的重大药品和医疗器械安全信息，强化跨区域、跨部门信息交流与风险会商，做好社会风险评估工作，并按照规定上报审批发布。

3.3.1预警分级

预警信息的级别，按照药品安全突发事件的紧急程度、发展态势和可能造成的危害程度分为级别、非级别预警。级别预警分为四级，分别用红色、橙色、黄色和蓝色标示。根据事件的后续发展和采取措施的效果，预警可以升级、降级或解除。

红色预警（一级）：预计将要发生特别重大药品安全突发事件，事件会随时发生，事态正在蔓延扩大。

橙色预警（二级）：预计将要发生重大及以上药品安全突发事件，事件即将发生，事态正在逐步扩大。

黄色预警（三级）：预计将要发生较大及以上药品安全突发事件，事件已经临近，事态有扩大的趋势。

蓝色预警（四级）：预计将要发生一般及以上药品安全突发事件，事件即将临近，事态可能会扩大。

非级别预警：未达到一般药品安全突发事件标准，有可能转变为一般药品安全突发事件。

市指挥部办公室组织专家对药品安全突发事件预警信息进行综合评估，确定预警信息层级。

3.3.2预警报送

市指挥部办公室作出的风险评估意见，应及时向市政府、榆林市政府和指挥部及其办公室报告。

指挥部办公室对发现的苗头性、倾向性药品和医疗器械安全风险，应当及时通报各成员单位和可能涉及的镇街做好预警防范工作。

3.3.3预警信息发布

预警信息发布实行严格的签审制，除法律、法规及国务院另有规定外，在国务院药品监督管理部门发布一级预警后，省人民政府根据可能发生的突发事件的特点和造成的危害，及时采取相应措施;二级、三级、四级预警信息分别由地方人民政府或人民政府委托的部门、单位在突发事件可能影响的区域内发布。发布可能引起公众恐慌、影响社会稳定的预警信息，需经省级以上人民政府批准。

预警信息要素包括发布单位、发布时间、突发事件的类别、起始时间、可能影响的范围、预警级别、警示事项、事态发展、相关措施、咨询电话等内容。

3.3.4预警行动

（1）一级、二级、三级预警措施

市指挥部及其办公室按照国务院、国家药监局、省政府、省药监局、榆林市人民政府的要求和部署做好应对工作，并及时报告处置情况。同时采取以下措施：

①强化药品或医疗器械安全日常监管，加强对市域内相关药品或医疗器械的监测；

②加强信息沟通，及时掌握相关信息；

③发生突发事件的区域，做好应对处置工作，根据情况，及时报请榆林市指挥部予以支持和指导；

（2）四级预警措施

市指挥部办公室发布四级预警后，及时采取以下措施。

①市指挥部办公室做好启动Ⅳ级应急响应准备，及时向有关部门通报预警信息，做好调集应急所需物资、装备和设备等应急保障工作；

②对事件动态监测、分析评估，根据情况调整预警级别；

③及时向社会发布所涉及药品和医疗器械警示，宣传避免、减少危害的科学常识，公布咨询电话。

事发地镇街及有关部门采取以下措施：

①强化药品或医疗器械安全日常监管，加强对本行政区域内相关药品或医疗器械的监测；

②加强信息沟通，及时掌握相关信息；

③做好应对处置工作，根据情况，及时报请市指挥部予以支持和指导；

④按照市指挥部以及办公室的部署和要求，做好相关工作，并及时报告。

（3）非级别预警措施

市应急工作组发布非级别预警后，原则上按非响应程序处置，必要时采取四级预警措施。

3.3.5预警级别调整和解除

按照“谁启动，谁解除”的原则，根据事态的发展和采取措施效果等情况，经指挥部及其办公室研判，可能引发药品安全突发事件的因素已经消除或得到有效控制，指挥部报请市政府宣布解除警报，终止预警，并解除已经采取的有关措施。

4.应急响应

4.1先期处置

发生药品安全突发事件，市政府、市指挥部及其办公室应当组织市场监管、卫健、公安等有关部门立即赶赴现场，组织开展先期处置，进行调查核实，采取必要措施防止事态扩大蔓延，并对事件危害进行风险分析评估，初步判定事件级别，并提出处置意见和建议。

（1）市市场监管局：依法采取必要紧急控制措施，对涉事药品和医疗器械进行查封扣押；对涉事药品和医疗器械的供货渠道、索证索票、储存验收、运输等进行调查；对涉事药品和医疗器械进行应急检验；责令药品和医疗器械生产经营企业、使用单位暂停生产经营和使用涉事药品、医疗器械，防止危害蔓延扩大；开展药品和医疗器械不良反应（事件）初步调查。

（2）市卫健局：组织医疗卫生机构实施医疗救援，积极开展患者救治；对相关患者病历资料进行封存，对问题药品和医疗器械的使用情况进行调查。

（3）市公安局：加强事件现场及周边区域的治安管理；对事件中涉嫌刑事犯罪的，依法开展侦办工作。

（4）市委宣传部：做好舆论引导和应对工作。

4.2事件评估

药品安全突发事件发生后，市指挥部办公室要立即组织相关单位开展药品安全突发事件评估，初步核定药品安全突发事件级别并确定应采取的措施。相关部门应采取下列措施及时准确进行事件评估：

（1）各相关单位应当按规定及时向市指挥部办公室提供信息和资料。

（2）疾病预防控制机构应当开展流行病学调查，向市市场监管局、市卫健局提交流行病学调查报告。

（3）市卫健局协助市指挥部办公室对药品安全突发事件进行评估，评估内容包括：涉事药品和医疗器械可能导致的健康损害及所涉及的范围，是否已造成健康损害后果及严重程度；事件的影响范围及严重程度；事件发展蔓延趋势；确定事件级别，提出是否需要启动应急响应建议，形成评估报告报市指挥部。

4.3响应分级

根据药品安全突发事件的严重程度和发展态势，将应急响应设定为级别响应和非级别响应。将级别响应设定为Ⅰ级（特别重大）、Ⅱ级（重大）、Ⅲ级（较大）和Ⅳ级（一般）四个级别。

Ⅰ级应急响应由国务院组织实施，Ⅱ级应急响应由省政府组织实施，Ⅲ级应急响应由榆林市政府组织实施，市政府积极配合主动开展工作。

Ⅳ级应急响应由市政府组织实施，并统一指挥处置。经市指挥部办公室组织评估，认为达到Ⅳ级药品安全突发事件标准时，指挥部及其办公室提出响应建议。市政府审议同意后，指挥部组织启动Ⅳ级应急响应，并报上一级市政府、市指挥部及其办公室。非级别药品安全突发事件原则上按非响应程序处置，必要时启动Ⅳ级响应。

4.4响应措施

4.4.1Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级响应

上一级市政府领导下开展工作，指挥部根据部署要求，组织各成员单位开展应急处置工作，并及时向上级市政府、市指挥部及其办公室和市政府报告工作情况。Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级应急响应启动后，Ⅳ级响应同时处于启动状态。

4.4.2Ⅳ级响应

Ⅳ级响应启动后，在上级指挥部及其办公室的统一领导下，市指挥部根据事件处置需要成立相应工作组，各工作组和相关成员单位作出以下处置措施：

（1）市指挥部及其办公室进入紧急工作状态，各工作组和有关成员单位赶赴现场调查核实，开展应急处置工作，并及时报告处置工作进展情况。

（2）市指挥部及其办公室组织核实引起突发事件的药品和医疗器械品种及批号，依法采取紧急控制措施，暂停该品种或批次产品的销售、使用。

（3）市指挥部及其办公室协调有关部门做好防治药品和医疗器械的供应。

（4）市卫健局采取紧急处理措施，指定有条件的医院集中收治受伤害患者，组织开展医疗救治工作。

（5）市市场监管局组织力量加大对药品和医疗器械经营企业和使用单位检查的力度，严厉打击制假售假和无证经营等违法行为，确保药品秩序稳定。

（6）必要时，向上级指挥部提出申请，请求对药品安全突发事件进行指导。

4.4.3非响应程序

药品安全突发事件发生后，经评估不需要启动时，市应急工作组在先期处置基础上，相关成员单位开展事件调查、信息发布、善后处置等工作。事件处置结束后，15日内形成总结报告上报市应急工作组。

4.5响应终止

当患者病情稳定或好转，没有新发、次发病例，引发事件的药品和医疗器械得到有效控制，事件危害已消除，经分析评估认为可终止应急响应的，应当及时终止应急响应。

4.6信息发布

事件信息发布应坚持实事求是、及时准确、客观公正的原则，由市指挥部或市指挥部舆论引导组统一协调、组织信息发布，通过接受记者采访、召开新闻发布会等多种方式，利用广播、电视、报纸、政府网站、重点新闻网站、微博、微信等多种途径，发布事件及应急处置工作情况，回应社会关切，澄清不实信息，正确引导舆论。

特别重大、重大药品安全突发事件信息由市指挥部报请上级批准，按要求统一发布。较大、一般、非级别药品安全突发事件信息发布按照有关规定执行。

市指挥部或市指挥部舆论引导组应当按要求在第一时间向社会发布权威信息，并根据事件发展情况，组织做好后续信息发布工作。信息发布内容应当包括事件概况、严重程度、影响范围、应对措施、需要公众配合采取的措施、公众防范常识和事件处理进展情况等。

未经授权，任何单位及个人无权发布药品安全突发事件信息。

5.后期处置

5.1善后处置

事件的善后处置主要包括人员安置、赔偿或补偿，征用物资及运输工具补偿；应急处置及医疗机构垫付费用、事件受害者后续治疗费用、产品抽样及检验费用的及时拨付；污染物收集、清理与处理；涉及外省市、港澳台和国外有关善后处置工作等。

（1）各有关部门应积极做好善后处置工作，尽快妥善安置、慰问受害和受影响人员，消除事件影响，恢复正常秩序，确保社会稳定；完善相关政策，促进行业健康发展。

（2）事件的责任单位和责任人应当按照有关规定对受害人给予赔偿或补偿。

5.2总结评估

事件处置工作结束后，市指挥部办公室应当及时组织相关部门、工作组进行评估，总结经验教训，分析事件原因和影响因素，评估应急处置工作开展情况和效果，提出对类似事件的防范和处置建议，形成总结评估报告。

5.3奖惩

在药品安全突发事件应急处置工作中作出突出贡献的集体和个人，按照国家有关规定给予表彰和奖励。对瞒报、谎报、缓报药品安全突发事件的，或者在事件处置过程中有玩忽职守、失职、渎职等行为的，按照有关规定，由市纪委监委依法追究有关责任单位或责任人的责任。

6.应急保障

6.1队伍保障

强化应急处置专业队伍能力建设，市政府适时组织开展应急培训和演练，提高事件快速响应和应急处置能力。药品和医疗器械安全应急处置专业队伍及其他相关应急队伍应当积极参加事件应对工作。充分发挥应急处置专家队伍作用，为事件应急处置制定方案、评估危害等工作提供咨询建议。

6.2信息保障

市市场监管局、市卫健局会同市政府有关部门充分利用大数据技术，对药品和医疗器械不良反应（事件）监测、药物滥用监测、药品和医疗器械检验检测、审核查验、投诉举报等药品和医疗器械安全信息与热点敏感信息进行采集、监测和分析。充分发挥协管员、信息员和志愿者的作用，畅通信息报告渠道，确保事件信息及时收集、报送。

6.3医疗保障

市卫健局应当发挥应急医疗救治体系作用，在事件造成人员伤害时，及时组织开展医疗救治工作。

6.4技术保障

市政府有关部门应当提高事件监测、预警、预防和应急检验检测等技术水平，促进交流与合作，为事件应急处置提供技术保障。

6.5后勤保障

市政府对事件应急处置所需设施、设备和物资的储备与调用提供有效保障，提供应急处置资金，所需经费列入市财政预算；建立应急装备、物资储备体系，并做好应急装备、物资储备使用后的补充。

6.6社会动员保障

市政府根据事件应急处置的需要，动员和组织社会力量协助参与应急处置工作；必要时，依法征用企业及个人物资。在应急处置中动用社会力量或企业、个人物资的，应当及时归还或给予补偿。

7.预案管理

7.1宣教培训

市市场监管局、卫健局等有关部门应当对监管人员、药品上市许可持有人、药品和医疗器械经营者、医疗机构人员及社会公众开展应急知识宣传、教育与培训，增强应急责任意识，提高公众的风险意识和防范能力。

药品安全突发事件应急处置工作培训采取分级负责的原则，由市政府或相关部门负责组织实施。原则上每年至少进行1次培训。

7.2应急演练

市政府和有关部门要按照“统一规划、分类实施、分级负责、突出重点、适应需求”的原则，采取定期与不定期相结合的方式，组织开展应急演练，检验和强化应急响应和应急处置能力，及时对应急演练进行总结评估，完善应急处置措施。

市政府根据实际情况和工作需要，统一组织辖区药品安全突发事件的应急演练。原则上每3年至少开展1次演练。

市指挥部办公室指导成员单位开展药品安全突发事件应急演练。药品上市许可持有人、药品、医疗器械经营者和医疗机构应当定期或不定期组织本单位开展应急处置演练。

8.附则

8.1名词术语

（1）药品：指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症或者功能主治、用法和用量的物质，包括中药、化学药和生物制品等。

（2）药品群体不良事件：指同一药品在使用过程中，在相对集中的时间、区域内，对一定数量人群的身体健康或者生命安全造成损害或者威胁，需要予以紧急处置的事件。

（3）麻醉、精神药品群体滥用事件：是指医疗用麻醉、精神药品用于非医疗目的过程中造成的群体不良事件。

（4）假劣药品、非法或不合格医疗器械引起的群体不良事件：是指在同一时段内、同一种假劣药品、非法或不合格医疗器械对使用人群造成的多人中毒、伤害事件。

（5）医疗器械：指直接或者间接用于人体的仪器、设备、器具、体外诊断试剂及校准物、材料以及其他类似或者相关的物品。

（6）医疗器械不良事件：是指已上市的医疗器械在正常使用情况下发生的导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件。

（7）药品安全突发事件：是指突然发生，对社会公众健康造成或可能造成严重损害，需要采取应急处置措施予以应对的药品和医疗器械群体不良事件、重大药品和医疗器械质量事件，以及其他严重影响公众健康的药品安全突发事件。

8.2预案管理与更新

本预案由市市场监管局负责管理，视情况变化及时修订完善。

市指挥部各成员单位应参照本预案，结合实际，制定本部门药品安全突发事件应急预案。各部门和镇街药品安全突发事件应急预案中事件分级应当与本预案一致，并报市指挥部办公室备案。

8.3化妆品安全突发事件应急处置工作

化妆品安全突发事件应急处置和化妆品安全突发事件分级标准参照本预案执行。

8.4预案解释

本预案由市市场监管局负责解释。

8.5预案实施

本预案自印发之日起施行。

 

附件：1.神木市药品和医疗器械安全突发事件分级标准

2.神木市药品和医疗器械安全应急指挥部成员单位职责

3.神木市药品和医疗器械安全应急指挥体系框架

4.神木市药品和医疗器械安全突发事件应急工作流程

5.神木市药品和医疗器械安全突发事件信息报告表

6.神木市药品和医疗器械安全突发事件信息通报

7.神木市药品和医疗器械安全突发事件舆情信息报告表

8.神木市药品和医疗器械安全突发事件舆情信息通报

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