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甲方:
乙方:[工亡职工的父母,配偶和成年子女],身份证号:
乙方的亲属 于 年 月进入甲方单位工作,其间于 年 月发生工伤过世。现工伤处理达成如下协议:
1.补偿金计算:丧葬补助金,按照上一年职工月平均工资 个月的标准计发;
一次性工亡补助金,标准为工亡职工本人工资 个月的金额。供养直系亲属抚恤金。
2.补偿金额:经双方协商,甲方一次性补助乙方及乙方家属人民币 万元。
3.支付时间:在本协议签订当天,由甲方一次性付给乙方,乙方父母,配偶和成年子女均需在收款单上签字确认。
4.其他责任:甲方支付上述款项后乙方无其他的义务,乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求,
5.协议文本:本协议一式三份,甲乙双方各执一份.另一份由甲方法律顾问备档。
甲方[签章]:
年 月 日
乙方[签章]:
年 月 日
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