安全事故反思大会

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平安事故反思大会

平安事故反思大会

xx年以来，西二线连续发生了25标段环焊缝开裂天然气泄漏等四起性质较为严重的焊接质量事故，给工程建设造成了较大经济损失，对工程建设进度产生了一定影响，同时给中石油管道建设声誉带来了严重的负面影响。四起事故性质雷同，暴露出局部参建单位在方案审查、操作规程执行、工作责任心等方面存在问题。现通报四起焊接质量事故，并做出如下处理决定。

一、西二线十堰支干线环焊缝开裂天然气泄漏

（一）简要经过

xx年3月3日16时左右，吐哈油建承建的西二线十堰支干线发生天然气泄漏，裂纹长度77毫米。

（二）事故性质

这是一起施工承包商违规操作、违章作业而导致的施工质量责任事故。

（三）直接原因

焊接作业过程私自返修，未按照返修焊接工艺规程进行操作，导致环焊缝内部存在细小气孔、裂纹、未融合等缺陷，致使环焊缝发生了开裂。

（四）责任

1．管道局西二线东段EPC工程经理部

针对定向钻返平段土质疏忪等地质特点认识不够，对易形成应力集中、管线下沉等风险因素识别不够，对分层夯实作业未提出有效证据，现场监管不到位。

2．吐哈油建十堰支干线工程部

（1）泄漏处钢管断开后，在横向、纵向上有明显错位，说明回填未严格分层夯实，并带应力进行组对。

（2）私自返修，未执行返修工艺规程，严重违章作业。

（3）经调查，施工过程资料与实际不符。

3．盘锦辽河华宇西二线工程部

（1）评片人、审核人发现底片存在可疑影像后，在判断不明情况下，未向监理进行报告，而是放行判定合格。

（2）对特殊地段焊口重视不够，对可疑影像复核不严。

4．中油朗威西二线豫鄂监理分部

（1）针对定向钻返平段连头、回填作业过程，对易形成应力集中、管线下沉等风险因素识别不够。

（2）连头时旁站不严格，对强行组对不终止，现场监督不够、质量控制不到位。

二、西二线乌苏压气站环焊缝开裂天然气泄漏

（一）简要经过

xx年3月6日，由华油工建承建的西二线乌苏压气站在进气过程中发生天然气泄漏，裂纹长度约170毫米。

（二）事故性质

这是一起施工承包商违规操作、违章作业而导致的施工质量责任事故。

（三）直接原因

返修焊接过程未严格执行返修焊接工艺规程，没有根据环境温度制定有效返修方案，缓冷措施采取不到位，自然冷却时间不够，导致环焊缝内部存在未融合金属填充物，以及环焊缝内部存在夹渣、气孔等缺陷，导致环焊缝开裂。

（四）管理责任

1．管道局西二线西段EPC工程经理部

返修过程温度环境到达了零下20℃左右，且在同一道焊口存在两处返修，返修方案审查不严，在不具备施焊条件下，依然组织了焊接作业，违反冬季施工管理规定，在方案审查、现场监管等方面存在失职。

2．华油工建乌苏压气站工程部

（1）在不具备返修作业条件下，未能制定有效方案，盲目返修作业，说明违规操作、违章作业。

（2）采取普通火把加热方式不当，达不到返修规程要求温度。

（3）未对返修处进行缓冷，逾越了作业程序。

3．北京兴油新疆监理分部

现场监理旁站记录内容不全，返修方案审查不严，对未采取保温措施、缓冷措施不到位的返修作业，不进行终止，监管不严，严重失职。

三、西二线东段干线27标段试压环焊缝开裂泄漏

（一）简要经过

xx年4月5日，管道三公司在组织对西二线27标段GI022-GI065段进行试压过程，发生了管线试压泄漏，裂缝长度150毫米。该口为连头口。

（二）事故性质

这是一起施工承包商违规操作、违章作业而导致的施工质量责任事故。

（三）直接原因

强行组对造成环焊缝错边量超标、拘束应力高，以及未严格执行返修焊接工艺规程，造成环焊缝内部存在大量微气孔与细小夹渣等缺陷，导致环焊缝开裂。

（四）管理责任

1．管道局西二线东段EPC工程部

泄漏焊口既是连头口又是返修口，未能当作风险进行识别，未能进行有效的监督控制，现场野蛮施工，反映总承包商在质量控制和现场管理上存在过失。

2．管道三公司27标工程部

（1）调查发现施工记录与实测数据不一致，说明记录不实。

（2）现场测量发现错边量达5mm，严重超出标准值，说明组焊时强行组对，严重违反技术标准要求。

（3）返修为全壁厚翻开，而返修时只对返修部位进行了局部加热，未履行返修程序，严重违反操作规程。

（4）返修后未对焊口进行缓冷保温，不符合技术标准要求。

（5）发生试压泄漏后，在漏点处焊接弧形铁板，打算继续试压，后被制止。严重违反程序，无视技术标准存在，属于野蛮施工。

3．大庆监理西二线湘赣监理分部

（1）返修过程旁站监理未发现错边严重超标，对采用局部加温没有制止，对未采取保温措施没有提出要求，反映现场监理责任心不强、严重失职。

（2）现场监理质量意识差、履职不到位，暴露出西二线湘赣监理分部对现场监理日常工作监督检查力度不够，系统管理缺失。

4．廊坊北方检测公司西二线工程部

（1）检测前未对事故焊口进行全面的外观检查，没有发现错边量严重超标，违反了相应技术标准要求。

（2）工程经理部屡次下文强调对连头、返修、死口RT底片进行复查，未能引起足够重视，没有及时发现问题底片。

四、西二线东段干线25标段环焊缝开裂天然气泄漏

（一）简要经过

xx年6月30日上午9时18分，西气东输二线25标段彭家湾定向钻出土点发现天然气泄漏，在焊口顺气流2-3点钟位置，裂缝长度约185毫米。该焊口是未参与试压的连头死口。

（二）事故性质

这是一起施工承包商违规操作、违章作业而导致的施工质量责任事故。

（三）直接原因

焊接作业过程私自返修，未按照返修焊接工艺规程进行操作，未采取缓冷措施，以及环焊缝存在未融合、焊瘤等缺陷，导致环焊缝开裂。（四）管理责任

1．管道局西二线东段EPC工程部

泄漏焊口为不参与试压的连头死口，未能当作风险进行识别，未能进行有效的监督控制，反映总承包商在质量控制上存在过失。

2．管道局穿越分公司彭家湾水闸工程部

参与泄漏焊口焊接人员未经报验，私自进入施工作业现场进行焊接作业，说明逾越报验程序，违反集团公司有关规定。

3．管道四公司26标工程部

（1）经调查组核实，施工资料记录与实测数据不一致，说明资料不符实际。

（2）焊接完成后，认为焊道2点位存在缺陷而私自进行返修，如此精准，有违常理。且返修时未进行整口预热，违反返修工艺规程。（3）当日组焊时为雨雪天气，不具备施焊条件，又防护措施不到位，却强行施焊，违反了相应技术标准要求。

（4）未能提供组焊前通知监理的有效证据，在没有旁站监理的情况下焊接，违反施工管理手册。

4．大庆监理西二线湘赣监理分部

（1）进度控制严重失控，不掌握工程收尾阶段死口连头等重要施工动态。

（2）事后得知连头口信息，未履行事后质量监控职责，更为严重的是擅自签字放行，严重失职。

（3）在RT底片复查过程，未能提出底片存在返修影像，反映监理人员根本功不能满足工作需要，复查工作不到位。

（4）工程经理部屡次下文强调对连头口、返修口、死口RT底片进行复查，未能引起足够重视，质量隐患排查工作不到位。

5．大庆三维检测公司西二线工程部

（1）报告未融合缺欠累计24mm，实际复核后累计26mm，不符合技术标准要求， RT判定结果有错判现象。

（2）评定、审核人员未发现底片存在的返修影像，经专家鉴定应能识别返修影像，调查中对专家结论提不出有效否认理由，反映其人员还不能满足工作需要。

（3）没有重视工程经理部复查重要焊口RT底片，虽经过了复核，但仍未提出底片存在的返修影像。

五、处理决定

上述四起焊接质量事故，都严重违反了《中国石油天然气集团公司质量管理方法》、《西气东输二线管道工程线路焊接技术标准》、《西气东输二线管道工程无损检测标准》等相关规定，属于施工承包商违规操作、违章作业，相关监管、检测不到位而导致的质量责任事故。为了认真吸取教训，按照“四不放过”原那么，杜绝类似事故发生，现对四起质量事故责任单位一并处理如下。

（一）管道局西二线西段EPC工程部及相关单位

1．在工程经理部承建工程范围内，对西二线西段EPC工程经理部进行通报批评，给予60万元罚款的经济处分，对其质量管理部门提出警告，并抄送至其上级单位管道局国内事业部。

2．责成西二线西段EPC工程经理部对华油工建相应责任人做出责任追究，并将处理结果报工程经理部。

3．西二线西段EPC工程经理部承当乌苏压气站环焊缝开裂泄漏所发生的应急抢险费用，委托第三方技术机构进行失效分析的费用，以及造成的经济损失。

4．责成华油工建立即更换乌苏压气站工程经理，同时一年内（时间自正式发文日期开始，下同）不能在工程经理部范围新投标工程承当工程经理职务。

5．在工程经理部范围内，如再次发生因违规操作、违章作业导致的质量责任事故，取消华油工建一年内投标资格。

（二）管道局西二线东段EPC工程部及相关单位

西二线东段共涉及三起质量事故，均属于违规操作、违章作业，导致同类质量事故重复发生。而且存在对问题严重性认识不够、调查中不积极配合、当事人回避调查等问题。鉴于上述情况，给予如下处理：1．在工程经理部承建工程范围内，对西二线东段EPC工程经理部进行通报批评，给予EPC及施工承包商280万元罚款的经济处分，对其质量管理部门提出警告，并对主管质量领导给予通报批评，抄送至其上级单位管道局国内事业部。

2．责成西二线东段EPC工程经理部对吐哈油建、管道局穿越分公司、管道三公司、管道四公司等四个公司相应的责任人做出责任追究，结果报工程经理部。

3．西二线东段EPC工程经理部承当十堰支干线、干线27标段、干线25标段等三起环焊缝泄漏所发生的应急抢险费用，委托第三方技术机构进行失效分析的费用，以及造成的经济损失。

4．吐哈油建、管道三公司、管道四公司等三个公司标段工程经理，一年内不能在工程经理部范围新投标工程担任工程经理职务。

5．取消吐哈油建、管道三公司、管道四公司等三个公司事故机组一年内在工程经理部范围内一米以上管径管道施工资格。

6．在工程经理部范围内，如再次发生因违规操作、违章作业导致的质量责任事故，取消吐哈油建、管道三公司、管道四公司等三个公司一年内投标资格。

7．吐哈油建参与开裂环焊缝焊接人员王勇、李万清、许学成，技术员张立，质检员张斌，机组长袁兴军，不得再参与工程经理部范围内的管道工程建设。

8．管道三公司参与开裂环焊缝焊接人员苏会永、周平，机组长王艳磊，质检员张伟麟，不得再参与工程经理部范围内的管道工程建设。9．管道四公司参与开裂环焊缝焊接人员吴州航、王晓磊，质检员王鑫，机组长艾东领，不得再参与工程经理部范围内的管道工程建设。（三）北京兴油西二线新疆监理分部

1．在工程经理部承建工程范围内，对西二线新疆监理分部进行通报批评，并给予10万元罚款的经济处分。

2．责成西二线新疆监理分部做出对相关责任人的责任追究，处理结果报西二线新疆工程分部备案。标段主任张希伟即日起二年内不得再参与工程经理部范围内的管道工程建设。

3．在工程经理部承建工程范围内，对西二线新疆监理分部总监雷琥进行通报批评，同时一年内不能在工程经理部范围新投标工程担任总监职务。

4．在工程经理部范围内，如再次出现因监理履职不到位、过程控制不严格而发生质量事故，取消兴油监理一年内投标资格。

（四）中油朗威西二线豫鄂监理分部

1．在工程经理部承建工程范围内，对西二线豫鄂监理分部进行通报批评，并给予10万元罚款的经济处分。

2．责成西二线豫鄂监理分部做出对相关责任监理的责任追究，处理结果报西二线豫鄂工程分部备案。标段主任樊海洋即日起二年内不得再参与工程经理部范围内的管道工程建设。

3．在工程经理部承建工程范围内，对西二线豫鄂监理分部总监杨树人进行通报批评，同时一年内不能在工程经理部范围新投标工程担任总监职务。

4．在工程经理部范围内，如再次出现监理履职不到位、过程控制不严格发生质量事故，取消朗威监理公司一年内投标资格。

（五）大庆监理西二线湘赣监理分部

1．在工程经理部承建工程范围内，对西二线湘赣监理分部进行通报批评，并给予20万元罚款的经济处分。

2．责成西二线湘赣监理分部做出对相关责任监理的责任追究，处理结果报西二线湘赣工程分部备案。标段主任韩仁峰二年内不得再参与工程经理部范围内的管道工程建设，无损检测工程师刘辉，旁站监理陈锡华、闫忠飞，即日起不得再参与工程经理部范围内的管道工程建设。

3．在工程经理部承建工程范围内，对西二线湘赣监理分部总监赵玉成进行通报批评，同时一年内不能在工程经理部范围新投标工程担任总监职务。

4．在工程经理部范围内，如再次出现监理履职不到位、过程控制不严格发生质量事故，取消大庆监理一年内投标资格。

（六）盘锦辽河华宇西二线工程部

1．在工程经理部承建工程范围内，对西二线豫鄂段辽河华宇检测公司进行通报批评，并给予10万元罚款的经济处分。

2．责成盘锦辽河华宇立即更换评片人、审核人，同时两人不得再参与工程经理部范围管道工程建设；在工程经理部范围内，给予工程经理通报批评，且一年内不能在工程经理部范围新投标工程担任工程经理职务。

3．在工程经理部范围内，从即日起取消一年内的`投标资格。

（七）廊坊北方检测西二线工程部

1．在工程经理部承建工程范围内，对西二线湘赣段北方检测公司进行通报批评，并给予10万元罚款的经济处分。

2．责成廊坊北方检测立即更换评片人、审核人，同时两人不得再参与工程经理部范围管道工程建设；在工程经理部范围内，给予工程经理通报批评，且一年内不能在工程经理部范围新投标工程担任工程经理职务。

3．在工程经理部范围内，取消xx年度内的投标资格。

（八）大庆三维检测西二线工程部

1．在工程经理部承建工程范围内，对西二线湘赣段大庆三维工程部进行通报批评，并给予10万元罚款的经济处分。

2．责成大庆三维检测立即更换评片人、审核人，同时两人不得再参与工程经理部范围管道工程建设；在工程经理部范围内，给予工程经理通报批评，且一年内不能在工程经理部范围新投标工程担任工程经理职务。

3．取消独山子—乌鲁木齐—鄯善原油管道已中标资格，及在工程经理部范围内，xx年度内的投标资格。

最后，希望各参建单位深刻汲取这四起质量事故的教训，举一反三，检讨工作中的缺乏，制定切实可行的措施加以改良和提高。尤其是今

天受到通报的单位和个人，更要实事求是地反思主客观影响因素，并鼓足勇气迅速提升，使我们能够继续并肩战斗，再树诚信的旗帜，抓住监理的人防、检测的技防利器，铲除质量不合格“毒草”的滋生和蔓延，把管道建设得又好又快。

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